ما سکانس های 3D SPACE FLAIR,3D T1 space و 3D MPRAGE پس از تزریق ماده ی حاجب در پاتولوژی های مختلف پارانشیمی و مننژی را با یکدیگر مقایسه میکنیم. به ویژه ما: الگو های مختلف انهنسمنت مننژی مانند انهسمنت pachymeningeal و انهنسمنت leptomeningeal و انهسمنت gyral و انهسمنت folial و انهنسمنت سیسترنی را بررسی میکنیم. شناسایی میکنیم که کدام سکانس برای آشکار سازی ضایعات conglomerate با انهسمنت حلقه ای و scolices و ضایعاتچندگانه بهترین است.
مقدمه
تصویربرداری MRI با ماده ی حاجب روشی خوب برای تشخیص ناهنجاری های مننژی و پارانشیمی مغز در مراحل اولیه است و این موضوع میتواند نرخ نجات بیماران را افزایش دهد. مواد حاجب داخل وریدی MRI برای تشخیص و شناسایی عارضه های سیستم عصبی مرکزی استفاده میشوند.مواد حاجب رایج MRI با پایه ی گادولنیم هم و زمان آسایش T1 و هم T2 را کاهش میدهند. مکانیسم های انهنسمت بر اساس ناحیه ی ضایعه: ضایعات داخل محوری مغز که اختلال در سد خونی مغزی سبب ورود مواد حاجب گادولینیوم از عروق به مایع بین بافتی آنها میشود و ضایعات خارج محوری مغز که انهسمنت در آنها به واسطه ی تغذیه عروقی نسبتا بالا و نواحی leptomeningeal که در آنها ماده ی حاجب از درون عروق به داخل مایع مغزی-نخاعی نشت میکند. در حالی که قبلغا تصویربرداری 2D آزمایش شایع بود و سکانس های این روش برای تصویربرداری با ماده ی حاجب بسیار بهینه سازی شده اند. امروزه تصویربرداری 3D بیشتر و محبوبتر شده است و چندین سکامس 3D در دسترسی میباشند و پرتکل ها بین شرکتهای مختلف متفاوت است.
انتخاب سکانس 3D میتواند بر اساس نیاز های فردی طراحی شوند. این امکان وجود دارد که اطلاعات وزن T1 به صورت 3D و با رزولوشن بالا از مغز دز یک زمان کوتاهتر باکنتراست اسپین اکو در مقایسه با کنتراست گرادیان اکو جمع آوری نمود. پالس های متمرکز کننده با زاویه چرخش های متفاوت در 3D T1 space تعداد زیادی ضایعات کوچک مجزا را شناسایی میکند که در تصاویر 3D T1 MPRAGE مشاهده نمیشوند. تعداد زیادی مطالعات بالینی نشان داده اند که 3D space flair اطلاعات بیشتری را نسبت به سکانس 3D space به تنهایی دراختیار ما میگذارند. به خاطر سرکوب سیگنال مایع مغزی نخاعی بدون سیگنال بودن یا سیگنال جزئی عروق خونی، کاهش آرتیفکت جابجایی فاز و آشکارسازی ادم اطراف تروما، ضایعات در سکانس 3D SPACE FLAIR نمایان تر هستند. با اینحال در تصویربرداری 3D SPACE FLAIR ضایعات با روشنایی بسیار زیاد مشاهده شده ممکن است به دلیل کاهش وزن T1 و افزایش وزن T2 کمتر نمایان شوند. این موضوع مزیت های سکانس FLAIR را کاهش می دهد و بنابراین این سکانس باید هم قبل و همبعد از تزریق تکرار شوند.
بازبینی مطالعات
سکانس 3D T1 SPACE
بعد از تزریق سکانس 3D T1 SPACE یک سکانس Single-Slab 3D TSE با پالس تهییج کننده ی متفاوت انتخاب مقطع است. در سکانس های MPRAGE شریان های انهنس شده ممکن است به شکل انهنسمنت مننژیال تظاهر یابند که تشخیص افتراقی را دشوار می کند. سکانس T1 SPACE یک سکانس 3D FSE است که متمرکز سازی مگنتیزیشن عرضی در آن به وسیله ی پالس RF صورت می گیرد. این موضوع باعث به حداقل رسیدن تاثیر غیریکنواختی میدان می شود و همچنین سبب حذف سیگنال های مربوط به عروق می شود. اثر مگنتیزیشن ایجاد شده به وسیله ی پالس ها به واسطه ی سرکوب سیگنال بافت سفید، تصویرسازی بهتری رابرای ضایعات فراهم می کند.
سکانس 3D SPACE FLAIR پس از تزریق
نکنیک های MRI FLAIR اولین بار توسط Hajnal و همکارانش ارائه شد. زمان آسایش T2 بلند سبب بهبود تظاهر ضایعات مغز در تصاویر FLAIR می شود. استفاده از MRI FLAIR اخیرا برای بررسی ضایعات مغزی که انهنس می شوند پس از تزریق ماده ی حاجب مورد بررسی قرا گرفته اند. تصویربرداری SPPACE FLAIR 3D پس از تاطالعات بیشتری نسبت به تصاویر MPRAGE فراهم می کند. مطالعه ی Fukuoka و همکارانش نشان داده است که FLAIR SPACE 3D حساسیت بیشتری به غلظت های کم گادولینیوم نسبت به غلظت های باالی آن در مقایسه با MPRAGE دارد. انهنسمنت غیر طبیعی همچنین وابسته به مقدار ماده حاجب تزریقی می باشد. تزریق ماده حاجب گادولینیوم به مقدار 1/0 kg/mmol می تواند ضایعات مغزی را به شکل موثری آشکار سازد. حداکثر غلظت گادولینیوم در خون پس از 01 تا 01 ثانیه
0/1 تزریق بنابراین. باشد می IVC برای 0/6 +/- 0/3 mmol/l و 2/0 +/- 1/2 mmol/l آئورت بری تزریق از kg/mmol وزن بیمار ایده آل است.
از آنجایی که در بسیاری موارد ناهنجاری ها هم در تصاویر قبل و هم بعد از تزریق سکانس FLAIR SPACE 3D مشاهده می شوند، آن انهنسمنت هایی که پس از تفریق این دو سری تصویر باقی می مانند نشاندهنده ی ناهنجاری انهنس شده می باشند.
شکل 1. انهنسمت ضایعات گسسته ندولار. تصویر A که انهنسمنت غیریکنواخت ضایعه ی ندولار را در سکانس 3D T1 SPACE نشان می دهد. ضایعه در تصاویر 3D T1 SPACE FLAIR (B) و 3D T1 MPRAGE (C) انهنسمنت کمتری را نشان می دهد.
شکل 2. التهاب مننژ مربوط به TB. سکانس 3D T1 SPACE(A) ، سکانس 3D SPACE FLAIR(B) و سکانس 3D T1 MPRAGE. انهنسمنت عروق ناحیه ی اطراف سبلوین در تصاویر MPRAGE می توانند با تظاهری مانند انهنسمنت مننژیال ما را به اشتباه بیاندازند اما تصاویر 3D T1 SPACE جریان را نشان نمی دهند( پیکان قرمز). یک ضایعه ی انهنس شده ی ندولار (پیکان نارنجی) در تصاویر 3D T1 SPACE در لوب اکسیپیتال مشاهده می شود که در تصاویر دیگر دیده نمی شود.
شکل 3. Neurocycticerosis. تصاویر سکانس 3D T1 SPACE (A)، سکانس 3D SPACE FLAIR(B) و سکانس 3D T1 MPRAGE پس از تزریق ماده ی حاجب. منشا انهنسمنت در تصاویر 3D SPACE FLAIR (پیکان نارنحی) بهتر دیده می شوند.
شکل 4. توبرکلوما. تصاویر 3D T1 SPACE(A)، سکانس 3D SPACE FLAIR(B) و سکانس 3D T1 MPRAGE(C).ضایعات در تصاویر 3D SPACE بهتر مشاهده می شوند.
شکل 5. از بین رفتن میلین. تصاویر 3D T1 SPACE(A)، سکانس 3D SPACE FLAIR(B) و سکانس 3D T1 MPRAGE(C). ضایعات انهنس شده در تصاویر 3D T1 SPACE و 3D SPACE FLAIR بهتر مشاهده می شوند.
شکل 6. التهاب باکتریایی مننژ. تصاویر 3D T1 SPACE(A)، سکانس 3D SPACE FLAIR(B) و سکانس 3D T1 MPRAGE(C). انهنسمنت مننژ سیسترن قاعده ای در تصاویر 3D T1 SPACE (پیکان نارنجی) بهتر مشاهده می شوند.
شکل 8. تصاویر 3D T1 SPACE(A)، سکانس 3D SPACE FLAIR(B) و سکانس 3D T1 MPRAGE(C). انهنسمنت مننژی در تصاویر MPRAGE و SPACE مشاهده می شوند اما سینوس سیگمویید سمت راست در تصاویر 3D T1 SPACE بهتر و با افتراق بیشتری دیده می شود.
موارد و روش ها
در یک دوره از ژانویه تا دسامبر سال 9109 مجموعا 29 بیمار مشکوک به ناهنجاری مننژ و پارانشیم مغز )به غیر از CVA و تروماها( مورد بررسی قرار گرفتند. برروی 82 بیمار پروسه به صورت کامل اجرا شد و تحت تصویربرداری قبل و بعد از تزریق با سکانس های SPACE T1 3D ، FLAIR SPACE 3D و MPRAGE قرار گرفتند. تصاویر حاصل از این آزمون ها به صورت موازی مورد بررسی قرار گرفتند و در نهایت درباره ی اینکه کدام تکنیک بهترین نمایش از پاتولوژی را ارائه می دهند تصمیم گیری شد.
معیار انتخاب بیمار برای آزمون
تمام بیماران مشکوک و دارای سیمپتوم های رخداد عصبی جدید و همچنین بیماران معیارهای a و b:
a )ضایعات پارانشیمی چندگانه با یافته های غیرطبیعی از مایع مغزی نخاعی یا سابقه ی قطعی تومور اولیه.
b )شک به ناهنجاری های مننژیال با یافته های از مایع مغزی نخاعی یا سابقه ی قطعی تومور اولیه.
معیار خروج بیمار از آزمون
تمام بیماران داراری سابقه ی بیماری عصبی:
- بیماران دارای سابقه ی جراحی مغز
- بیماران دارای ناهنجاری های منتشر مربوط به شبکه ی عروقی
تکنیک تصویربرداری
تمام مطالعه با استفاده از دستگاه 3 تسلا (Germany, Erlangen, Healthcare Siemens, Skyra Magnetom (اجرا شد.ماده حاجب گادولینیوم به مقدار kg/mmol 1/0 به ازای وزن بیمار تزریق شد. تصاویر پس از 01 تا 091 ثانیه از تزریق ماده ی حاجب تهیه شدند. ابتدا سکانس MPRAGE T1 3D سپس SPACE T1 3D و پس از آن FLAIR SPACE T1 3D تهیه گردیدند. تصاویر به وسیله ی دو رادیولوژیست با تجربه در زمینه ی ضایعات مغزی و مننژیال مورد بررسی قرار گرفتند.
نتایج
سکانس های ایده آل برای بررسی پاتولوژی های مختلف مغزی و مننژی در جداول 4-1 آمده اند. برای آشکارسازی ضایعات به و 88/5 ،99/3 ترتیب به 3D SPACE FLAIR و 3D T1 MPRAGE ، 3D T1 SPACE های سکانس حساسیت مجزا صورت 78 درصد بود. سکانس SPACE T1 3D حتی برای ضایعات کوچکتر از 0 سانتی متر نیز به خوبی اجرا شد و حساسیت آن 98/3 درصد بود در حالیکه حساسیت در این زمینه برای FLAIR SPACE T1 3D و MPRAGE T1 3D به ترتیب 56/9 و 70/7 درصد بود. هر سه سکانس برای ضایعات بزرکتر از 9 سانتی متر حساسیت بیش از 92 درصد را نشان دادند. برای آشکارسازی ضایعات با انهنسمنت حلقوی و conglomerate حساسیت کلی SPACE T1 3D بیشترین (% 5/98) و(79/7 %) 3D T1 SAPCE FLAIR سپس (83/3 %) 3D T1 MPRAGE پس از آن قرار گرفتند.
بحث و گفتگو
نتایج مطالعه ی ما نشان می دهد که سکانس های SPACE T1 3D و FLAIR SPACE T1 3D اطالعات بیشتری را نسبت به سکانس MPRAGE T1 3D به تنهایی فراهم می کنند. سکانس SPACE T1 3D( به صورت blood-dark )چندین مزیت برای ما مهیا می کند. با استفاده از این تکنیک و پس از تزریق ماده ی حاجب گادولینیوم می توان به خوبی بین عروق و انهنسمنت تومور افتراق ایجاد کرد و انهنسمنت حقیقی و کاذب را تشخیص داد. همچنین سکانس SPACE T1 3D در موارد وجود التهاب مننژیال ارجح است چرا که از دالیل انجام پروتکل های neuronavigation نیز همین موضوع است. همچنین سکانس 3D
FLAIR SPACE می تواند Scolice را بهتر نمایش دهد. ضایعات conglomerate که به صورت معمول در توبرکلوزیس مشاهده می شوند به وسیله ی سکانس SPACE T1 3D بهتر از FLAIR SPACE t1 3D و MPRAGE T1 3D مشاهده می شوند. انهنسمنت قطعه ای در مننژ که در برخی بیماری ها مانند مننژیوما مشاهده می شود نیز با استفاده از سکانس SPACE T1 3D بهتر از دو سکانس دیگر قابل مشاهده است.
نتیجه گیری
چندین سکانس 3D در دسترس است و پروتکل ها در مراکز مختلف متفائت می باشند. انتخاب یک سکانس سه بعدی خاص می تواند وابسته به نیاز بسمار باشد. ما دریافتیم که سکانس SPACE T1 3D( به صورت blood-dark )دارای قطعیت بیشتری بوده و در مقایه با FLAIR SPACE T1 3D و MPRAGE T1 3D حساسیت و مزیت های بیشتری دارد.
