مقدمه

 تصویربرداری DCE-MRI همواره حلال مشکلات ، در بیماران دارای ضایعات با  تشخیص  دشوار بوده است. علیرغم مزایای زیاد آن اسپسیفیتی پایین آن سبب بسیاری از بیوپسی های غیرضروری بوده است. تصویربرداری DW-MRI تکنیکی مناسب برای شناسایی ویژگی های ضایعات پستان براساس انتشار مولکول های آب است. بنابراین هدف  مطالعات  در این زمینه ارزیابی کارایی تشخیصی DW-MRI در ضایعات تشخیصی دشوار پستان و امکان جایگزینی آن به جای DCE-MRI می باشد.

در مطالعه ای آینده نگر، 86 بیمار دارای 90 ضایعه (خوش خیم یا بدخیم با BIRADS 3 یا 4) تشخیص داده شده در سونوگرافی یا ماموگرافی : 46 ضایعه خوشخیم و 41 ضایعه بدخیم بودند. آنالیز ترکیبی از یافته های مورفولوژیک و کینتیک در DCE-MRI بیشترین حساسیت (1/95 ٪) را به دست آورد. تصویربرداری DW-MRI دارای حساسیت کمتر (73/2٪) ولی اسپسیفیته ی بیشتر (83/7٪) نسبت به DCE-MRI (77/6٪) بود. دقت تشخیصی DCE-MRI (85/6٪) بالا تر از دقت تشخیصی DW-MRI (78/9٪) بود.

در نتیجه  تصویربرداری DCE-MRI اصلی ترین تکنیک در بررسی اسن ضایعات است و DW-MRI را نمی توان به عنوان یک ابزار تکمیلی استفاده نمود مگر در مواردی که نتوان تزریق ماده حاجب MRI انجام داد. ترکیب DCE-MRI و DW-MRI یک تکنیک نهایی برای بررسی بهتر ضایعات پستان می باشد.

امروزه سرطان پستان به عنوان گروه گسترده ای از بیماری ها براساس ساختار بیولوژیک، که درمان و نتیج بالینی را تحت تاثیر قرار می دهد، شناخته می شود. بنابراین واضح است که اتکای سنتی تنها بر مورفولوژی برای دسته بندی مناسب بیماری هایی که تفاوت های زیاد intermoral و intramoral دارند، کافی باشد.

تصویربرداری عملکردی MRI به منظور به دست آوردن اطلاعات درباره ی میکروساختار ها مانند محیط بیولوژیک مورد استفاده قرار می گیرد. محتوای رگزایی در تشخیص انهنسمنت تومور برای مدت طولانی ای به منظور تمایز تومورهای خوشخیم و بدخیم به کار گرفته شده است. تکنیک DCE-MRI یک روش داینامیک است که امکان بررسی انهنسمنت در انواعی مختلفی از بافت ها را فراهم میکند چرا که سلول های بدخیم انهنسمنت و خروج ماده حاجب سریعتری(wash out) را نسبت به بافت نرمال گلندولار دارند.

با اینحال علیرغم مزایای زیاد این روش مانند کیفیت بالای تصاویر و حساسیت بالاتر حتی نسبت به ماموگرافی و سونوگرافی، این روش دارای اسپیسیفیته پایینی می باشد. به دنبال به دست آوردن اطلاعات عملکردی بیشتر درباره ی عملکرد سلول، تکنیک های بیشتری شامل DW-MRI مورد مطالعه قرار گرفته اند.

تصویربرداری DWI اغلب نسبت به ویژگی هایی که در سلول های بدخیم مانند ساختار، دانسیته، فضای خارج سلولی و غشای سلولی مختل میشوند حساس است. همین موضوع ممکن است در افتراق انواع مختلف ضایعات پستان کمک کننده باشد.

امروزه دو رویکرد درباره استفاده از DW-MRI وجود دارد که هر دو اهداف متفاوتی دارند: یک روش به دنبال به دست آوردن بیشترین اطلاعات درباره تومور بوده و دیگری برای کاهش پیچیدگی تشخیص و تفیسیر تصاویر بدون تحت تاثیر قرار دادن اهمیت اطلاعات تصویربرداری عملکردی هدفگذاری شده است.

بنابراین هدف  مطالعات ارزیابی کارایی تشخیصی DW-MRI در ضایعات، با تشخیص دشوار پستان است.

در مطالعه ای دیگر :86 بیمار با 90 ضایعه ی احتمالی خوشخیم یا بدخیم (BIRADS= 3 یا BIRADS= 4) تشخیص داده شده در ماموگرافی اولیه یا سونوگرافی ، به وسیله ی یک تیم چند هسته ای به منظور شناسایی بیشتر ضایعه به وسیله ی تکنیک های DCE-MRI و DW-MRI ارجاع داده شده بودند. نشانه های تشخیصی برای MRI در این مطالعه شناسایی بهتر ضایعه و به تبع آن کاهش نمونه برداری های غیرضروری و افزایش میزان تشخیص سرطان بودند.

بیماران شامل بیمارانی که با هر یک از برجستگی های پستان (n=45/86, 52/3%) تظاهرات التهابی (n=6/86, 7%) و غربالگری یا پیگیری پس از ماسکتومی  (n=35/86, 40/7%) بودند. همچنین بیماران این مطالعه حداقل دارای یکی از شرایط زیر بودن: 1. بیماران دارای ریسک بالا، 2. بیماران بالای 40 سال با ضایعه جدید، 3. بیماران دارای ضایعات با سرعت رشد بالا یا 4. یافته های دارای ابهام سونوگرافی.بیمارانی که دارای یکی از کنترااندیکاسیون های MRI و تزریق ماده حاجب و یا دارای سابقه واکنش آنافیلاکسی ناشی از ماده حاجب بودند را از مطالعه خارج نمودیم.

جمع آوری اطلاعات در MRI

تمام بیماران مورد نظر به وسیله دستگاه Philips Achieva 1/5 T مورد آزمون قرار گرفتند. این بیماران با استفاده از کویل دوگانه پستان مورد آزمون قرار گرفتند.

DCE-MRI

تصویربرداری داینامیک پس از تزریق ماده حاجب با استفاده از 6 سری سکانس3D THRIVE  (سکانس T1 ایزوتروپیک با رزولوشن بالا)- یک سری قبل و پنج سری بعد از تزریق ماده حاجب(Gd-DTPA) 0/1 mmol/kg براساس وزن بیمار با پارامترهای (TR=9 و TE=2/8 میلی ثانیه) و ضخامت اسلایس 5/1 میلی متر صورت گرفت. منحنی های کینتیک با استفاده از قرار دادن یک ROI در محل بیشترین مقدار جذب ماده تهیه شده و الگوهای داینامیک آماده سازی شدند.

DW-MRI

تکنیک DW-MRI با استفاده از سکانس single-shot echo-planar همراه با سرکوب چربی، با پارامترهای TR=5000 و TE=77، ضخامت قطعات برابر با 5 میلی متر، محدوده تصویربرداری 30*30 سانتی متر، ماتریکس 256*256، فضای بینابین اسلایس 3 میلی متر وزمان جمع آوری اطلاعات 7 دقیقه و 14 ثانیه به دست آمد. مقادیر b-value 0 و 500 و 850 بودند. یک ROI برروی تصاویر ADC map به منظور به دست آوردن مقدار ADC کشیده میشد (در مواردی که در تصاویر ADC map تغییرات سیگنال مشاهده نمیشد، ROI در تصاویر DWI و بر روی نواحی مشکوک کشیده شده). میانگین مقدار ADC برای هر ضایعه با استفاده از میانگین گیری از مقادیر ADC هر یک از وکسل های موجود در ROI محاسبه می شد.

آنالیز تصویر

آنالیز تصاویر و تفسیر آن ها توسط دو رادیولوژیست با سابقه  ی حداقل 10 سال در زمینه تصویربرداری پستان انجام شد که هر یک از آنالیز های دیگری، یافته های سونوگرافی و تشخیص نهایی پاتولوژیک بی اطلاع بوده است. در موارد عدم یکسانی نظرات، مجددا بررسی تصاویر صورت گرفته و توافق صورت گرفت.

DCE-MRI

بررسی تصاویر با جستجوی وجود یا عدم وجود انهنسمنت مربوط یا غیر مربوط به توده آغاز شده ،سپس حاشیه ای (در موارد توده) یا پخش بودن (در موارد عدم وجود توده)، شدت انهنسمنت، الگوی انهنسمنت داخلی مورد بررسی قرار گرفتند. طبقه بندی هر ضایعه به خوش خیم و بدخیم براساس موفولوژی و الگوی انهنسمنت آن ضایعه انجام شد.

ارزیابی منحنی کینتیک زمانی انجام شد که هیچ انهنسمنت یا منحنی رشد کننده ای مشاهده نشد. زمانی که منحنی صاف بود یا منحنی خروج ماده حاجب مشکوک بود، خوش خیم در نظر گرفته شد.

در نهایت برای ضایعات دسته بندی MRI BIRADS براساس ترکیب اصول مورفولوژیک و کینتیک تعیین شد.

DW-MRI

ارزیابی کمی و کیفی تصاویر DWI و ADC map به خوبی انجام شد. در این مطالعه مقدار ADC تعیین کننده بین ضایعات خوشخیم و بدخیم پستان عدد  0/0013 میلی متر مربع بر ثانیه، براساس توصیه ی EUSOBI بوده است. ضایعاتی که در تصاویر با b-value بالا سیگنال بالایی داشته و در تصاویر ADC map عدد کوچکتر و یا برابر با 0/0013  میلی متر مربع بر ثانیه داشتند به عنوان ضایعات محدود شده در نظر گرفته شدند.

هر ضایعه  براساس یافته های تصاویر DCE-MRI و تصاویر DW-MRI در دسته بندی نهایی قرار گرفتند. سپس این دسته بندی با نتایج پاتولوژی در مورد 70 ضایعه و با نتایج سونوگرافی در پیگیری ها در مورد 20 ضایعه باقی مانده، که به صورت تیپیک خوشخیم بودند، مورد مقایسه قرار گرفت. آنالیز هیستوپاتولوژیک ضایعات پستان به وسیله ی بیوپسی یا جراحی تهیه گردید.

ارتباط مقادیر ADC با پاتولوژی نهایی با هدف دستیابی یک مقدار تعیین کننده ی جدید جهت دستیابی به حساسیت و اسپیسفیته ی بالاتر DW-MRI مورد ارزیابی قرار گرفت. سپس ارزیابی مجدد شاخص های تشخیصی DW-MRI انجام گرفته و براساس مقدار تعیین کننده ی جدید مطالعه  ثبت گردید.

آنالیز آماری

اطلاعات با استفاده از پکیج آنالیزی برنامه ی SPSS نسخه ی 26، کدگزاری وتحلیل شد. اطلاعات با استفاده از مقادیر میانگین، انحراف معیار، میانه، حداقل و حداکثر برای اطلاعات کمی و با استفاده از فرکانس (تعداد) و فرکانس نسبی (درصد) برای اطلاعات دسته بندی شده خلاصه شدند. اختلافات کمی با استفاده از آزمون غیر پارامتری Mann-Whitney مورد مقایسه قرار گرفتند.

برای مقایسه ی اطلاعات دسته بندی شده ،آزمون Chisquard اجرا شد. آزمون Exact زمانی مورد استفاده قرار گرفت که فرکانس به دست آمده کمتر از 5 بود. شاخص های استاندارد تشخیصی شامل حساسیت، اسپسیفیتی،PPV ، NPV و کارایی تشخیصی به وسیله ی توضیحات Galen محاسبه گردیدند. منحنی ROC با استفاده از آنالیز ناحیه تحت منحنی برای یافتن بهترین مقدارتعیین کننده ی ADC به منظور تشخیص بدخیمی اجرا گردید. مقدار P کمتر از 5/0 به صورت آماری قابل توجه در نظر گرفته شد.

نتایج

مطالعه آینده نگر حاضر شامل 86 بیمار با 90 ضایعه ی احتمالی خوشخیم یا بدخیم پستان در سونوماموگرافی یا سونوگرافی به تنهایی و همچنین تصویربرداری داینامیک MRI و DWI در موارد قابل انجام، می باشد (BIRADS=3 , 4). سن بیماران در محدوده ی سنی 25 تا 70 سال می باشد. در ارتباط با پاتولوژی نهایی بیماران دارای ضایعات خوشخیم (میانگین سنی 57/39 سال) کمتر از بیماران دارای ضایعات بدخیم (میانگین سنی 56/48 سال) بوده است.

در میان جمعیت مورد  مطالعه  82 نفر دارای تنها یک ضایعه و 4 بیمار دارای 2 ضایعه در یک یا هردو پستان بودند. در میان موارد مورد مطالعه و براساس نتایج هیستوپاتولوژیک (70 مورد) یا یافته های سونوگرافی و پیگیری های معمول (20 مورد)، 49 ضایعه به عنوان خوشخیم و 41 مورد به عنوان بدخیم شناسایی شدند. پاتولوژی های خلاف نتایج در جدول 1 نشان داده شده اند.

یافته های سونوگرافی و ماموگرافی

تمام بیماران دارای مدارک سونوماموگرافی (77 بیمار) و یا تنها سونوگرافی (9 بیمار) بودند. از کل موارد، 38 نفر دارای پستان چگال براساس ACR A,B و 48 بیمار دارای پستان چگال براساس ACR C,D بودند.

در مطالعه  50 ضایعه دارای BIRADS=3 و 40 ضایعه دارای BIRADS=4 بودند که ارتباط آن ها در جدول 2 نشان داده شده است.

تمام ضایعات منفی کاذب (11 مورد) دارای پستان های چگال بودند. ضایعات مثبت اشتباه شامل نکروز چربی، التهاب گرانولی بافت پستان و فیبروآدنوما با ویژگی های غیر معمول بودند.

یافته های تصویربرداری MRI با ماده کنتراست

دو مورد از 90 ضایعه انهنسمنت نشان ندادند: یک از آن ها فیبروآدنوما و دیگری ductal carcinoma in situ (DCIS)  ،اما 88 مورد باقیمانده انهنسمنت داشتند. 90 ضایعه بر اساس اصول مورفولوژیک و الگوی انهنسمنت و ارتباط با پاتولوژی نهایی به دو دسته ی خوشخیم یا مشکوک دسته بندی شدند.

5 مورد (مثبت اشتباه) به عنوان انهنسمنت غیر توده ای که دو مورد آن ها آدنوزیس، یک مورد نکروز چربی، یک مورد هایپرپلازی غیر مجرایی و یک مورد آدنوزیس اسکلروتیک بودند.

3 مورد (منفی اشتباه) به عنوان خوشخیم یا نرمال تشخیص داده شدند: با اینحال نتایج پاتولوژی بدخیمی را نشان دادند: یک مورد DCIS، یک مورد سرطان موسین و یک مورد سرطان اینترا پاپیلاری بودند.

یافته های منحنی کینتیک

آنالیز منحنی کینتیک (رفتار داینامیک) ضایعات تشخیص داده شده ی پستان انجام شد. ارتباط آماری قابل توجه بین منحنی های بدخیم (منحنی صاف یا منحنی خروجی شکل) و نتایج پاتولوژی آن ها و همچنین بین منحنی های خوشخیم (منحنی صعودی) یا انهنس نشده و ضایعات خوشخیم وجود داشت.

4 مورد ضایعه ی منفی اشتباه تشخیص داده شد، که 3 ضایعه منحنی صعودی (1 مورد DCIS و 2 مورد IDC) داشته و یک ضایعه (DCIS) هیچ انهنسمنتی نشان نداد.

از موارد مثبت اشتباه، دو مورد دارای منحنی خروجی شکل بودند که نتایج پاتولوژی آن ها حاکی از خوشخیمی بودند.

یافته های DCE-MRI ترکیبی آنالیز ترکیبی یافته های کینتیک و مورفولوژیک انجام شد و دسته بندی نهایی BIRADS براساس بیشترین یافته های مشکوک صورت گرفت. ارتباط دقیق DCE-MRI (مورفولوژی، کینتیک و ترکیب هر دو) در جدول 3 مشاهده می شود. براین اساس، 11 مورد مثبت اشتباه تشخیص داده شد که 9 مورد دارای منحنی مرزی یا بدخیم داشتند، در 2 ضایعه ی دیگر به صورت مورفولوژیک دارای منحنی صعودی بودند. 39 مورد به عنوان بدخیمی تشخیص داده شدند (مثبت حقیقی). یکی از آن ها مورفولوژی خوشخیم و یافته های کینتیک مشکوک داشت (شکل 1).

شکل 1A یک خانوم با سابقه ی خانوادگی مثبت که با برآمدگی پستان چپ مراجعه کرده است. ماموگرافی (A) یک ضایعه ی عمیق در پستان چپ و سونوگرافی (B) یک ضایعه ی کیستیک با انهنسمنت خلفی را نشان می دهند. سونوماموگرافی به ضایعه ی BIRADS=3 اشاره دارد. تصویربرداری داینامیک MRI در تصاویر آگزیال یک ضایعه ی احاطه شده با دیواره ی مشخص با سیگنال پایین در تصاویر T1 (C) و سیگنال متوسط در تصاویر T2 (D) نشان می دهد. سکانس داینامیک THRIVE و تصاویر سابترکت شده (E) یک توده با محدوده ی مشخص انهنس شده در لوب UIQ را نشان می دهد. آنالیز زمان/سیگنال (F) الگوی خروجی تایپ 3 با درصد شدت سیگنال 103٪ را نشان می دهد. تصاویر DWI با b value=850 (G) و تصاویر پس پردازش شده ی ADC map دیفیوژن محدود را نشان می دهند. مقدار ADC برای ROI برابر با 0/0009 می باشد. هردو تکنیک DCE MRI و DWI بیانگر ضایعه با BIRAD=4 می باشند. نتایج پاتولوژی آدنوکارسینومای موسینی را آشکار ساختند.

یافته های DW-MRI

90 ضایعه پستان تشخیص داده شده براساس اصول تصویربرداری DWI و تصاویر ADC map آناتومیک ایجاد شده به دو دسته ی محدود شده و محدود نشده تقسیم شدند. برای تفسیر مناسب آنالیز کمی و کیفی، هردو انجام شد. مقادیر ADC برای 90 ضایعه ی پستان در محدوده ای بین 0/0003 تا 0/0022 بودند. یک ارتباط قابل توجه آماری بین ضاعات بدخیم و الگوی محدود شده ی ضایعه یافت شد. همچنین ارتباط آن با پاتولوژی در جدول 4 نشان داده شده است.در مطالعه، 11 ضایعه ی منفی کاذب و 8 ضایعه ی مثبت کاذب وجود داشت.

با به کارگیری یک منحنی ROC برای مقادیر ADC و با آنالیز ناحیه ی تحت منحنی میزان موارد مثبت حقیقی‌ (حساسیت) در مقابل موارد مثبت اشتباه عدد 0/917 به دست آمد. همچنین مشخص شده که بهترین عدد تعین کننده ی برای مقادیر ADC ،1/365 *  می باشد که دارای حساسیت 90 و اسپیسیفیته ی 5/75 درصد می باشد (شکل 2).

منحنی ROC تصاویر ADC برای میزان یافته های مثبت حقیقی (حساسیت) در مقایسه با میزان یافته های مثبت کاذب (اسپسیفیته) رسم شده است.

میزان دقت و شاخص های تشخیصی روش های سونوماموگرافی، DCE-MRI و DW-MRI به صورت منحصر بفرد اندازه گیری شده و نشان داده شد که در بین تکنیک های تصویربرداری حساسیت و دقت DCE-MRI برای افتراق ضایعات خوشخیم و بدخیم از بقیه بیشتر است. تمام جزییات مربوط به دقت تصویربرداری در جدول 5 نمایش داده شده است.

دسته های BIRADS 3 و 4 دارای ویژگی ناحیه خاکستری می باشد. دسته بندی سابق می تواند سبب ایجاد شک در تفسیر تصاویر شود. دسته بندی کنونی BIRADS تفاوت آماری قابل توجهی را به در نظر گرفتن دسته ی BIRADS=4 نشان دهد که در محدوده ی 2 تا 95٪ بدخیمی قرار دارد. در موقعیت بالینی این موضوع به این معنی است که درصد بالایی شانس برای بیوپسی با نتیجه ی خوشخیم وجود دارد.

مطالعه ی ما ضایعاتی را دربر میگرد که دارای BIRADS=3 یا BIRADS=4 هستند و هدف آن بررسی نقش آزمون MRI اضافه با تاکید بر DW-MRI می باشد.

این موضوع قابل توجه بود که اکثر ضایعات خوشخیم مورد بررسی ما در بیماران جوانتر رخ داده بودند و با افزایش سن شیوع بدخیمی نیز افزایش می یافت.

دراین مطالعه حساسیت و اسپسیفیته ی برای سونوماموگرافی به ترتیب 73 و 80 درصد بود. ماموگرافی همچنان روشی قابل اتکا برای تشخیص سرطان پستان باقی می ماند، با اینحال که حساسیت آن با افزایش چگالی پستان کاهش می یابد. سونوگرافی تکمیلی می تواند حساسیت ماموگرافی و به تبع آن تعداد سرطان های پستان تشخیص داده شده را افزایش دهد.

براساس توانایی بررسی همزمان الگوهای مورفولوژیک و انهنسمنت، MRI می تواند نقش حل کننده ی مشکل را برای تشخیص سرطان پستان بازی کند.ویژگی های مورفولوژیک ضایعه یک تمییز دهنده ی مهم (حساسیت 7/92٪ و اسپسیفیته 8/89٪) می باشد. همچنین این مطالعه نشان داد که حاشیه های مضرس یک ویژگی مهم در ضایعات بدخیم هنگام بررسی یک پاتولوژی است. در این مطالعه با یک ضایعه با تشخیص اتفاقی در بیماری مسن هنگام انجام اولین آزمون غربالگری سونوماموگرافی مواجه شدیم که به جای اینکه well defined باشد دارای بافت لوبولی خفیف در یکی از حاشیه های خود بود. هنگام MRI آنالیز ترکیبی حاشیه ها و عدم وجود هیچ انهنسمتی این امکان را به ما می دهد که نسبت به نیاز به نمونه برداری های بیشتر فایق آییم. پیگیری های بیشتر ماهیت خوشخیم ضایعه را را تایید می کند.

در این  مطالعه  اسپسیفیته پایین هنگامی که ضایعه آدنوزیسی همراه با بافت نکروز چربی انهنس شده بود، قابل توجه می باشد. از سوی دیگر ضایعات DCIS در مطالعه انهنس نمیشدند.

یکی دیگر از اصول ارزیابی ضایعات یافت شده در MRI چندپارامتری، انجام آزمون داینامیک با ماده ی حاجب می باشد. در این مطالعه  حساسیت 2/90٪ و اسپسیفیته ی 6/81٪ را برای این آزمون به دست آمد.

 عدم موفقیت هنگام دسته بندی درست دو مورد در دسته ضایعات خوشخیم، پاپیلوما و granulomatous mastitis که دارای منحنی کاهشی در مقایسه با منحنی افزایشی ضایعات خوشخیم بودند، مشاهده شد. چندین مقاله نیز برای پاپیلوما این ویژگی را گزارش نموده اند. همچنین در این مطالعه 3 مورد منفی کاذب  که دارای منحنی افزایشی بوده اما با بررسی نتایج پاتولوژی به عنوان ضایعات بدخیم شناسایی شذند (شکل 3).

شکل 3. بیمار خانم 53 ساله ای است که برای پیگیری ماسکتومی مراجعه نموده است. ماموگرافی (A) میکروکلسیفیکاسیون خوشه ای در پستان چپ نشان می دهد و سونوگرافی یک ضایعه با حاشیه ی نامنظم را در موقعیت ساعت 12 پستان چپ نشان می دهد. سونوماموگرافی بیانگر ضایعه BIRADS=4 می باشند. تصاویر MRI ناحیه ای نامشخص با سیگنال متوسط را در تصاویر T1 (C) و T2 (D) نشان می دهد. سکانس داینامیک THRIVE و تصاویر سابترکت شده (E) یک توده با انهنسمنت نامنظم را در قسمت مرکزی فوقانی سمت چپ نشان می دهد. آنالیز نسبت زمان/سیگنال ROI (F) الگوی افزایشی منحنی با درصد شدت سیگنال 137٪ را نشان می دهد. سکانس دیفیوژن با b value=850 (G) و تصاویر پس پردازش شده ی ADC map دیفیوژن محدود شده را نشان می دهند. مقدار ADC برای ROI برابر با 0008/0 می باشد. تکنیک DCE MRI مورفولوژی مشکوک و منحنی خوشخیم BIRADS=4 را نشان می دهد و تکنیک DWI این موضوع را تایید می کند. نتایج پاتولوژی سرطان IDC را آشکار می کند.

با بررسی ویژگی های مورفولوژیک و کینتیک ضایعات به صورت همزمان به حساسیت 1/95٪ و اسپسیفیته ی 6/77 ٪ برای این مطالعه به دست آمد. موارد مثبت کاذب (11 مورد) در بررسی نهایی MRI (ترکیب هر دو تکنیک) هنگامی که یافته های دقیقتر مورد ملاحظه قرار گرفت، به ثبت رسید.

از سوی دیگر موارد منفی کاذب تنها دو مورد بودند که بررسی های مورفولوژیک و کینتیک آنها را به عنوان خوشخیم در نظر گرفت‌ (درحالیکه DCIS و IDC بودند). سکانس های مورد استفاده : سری های قبل و بعد از تزریق ماده کنتراست بودند که با توجه با دستورالعمل ACR MRI BIRADS امکان حصول حساسیت بالا اما اسپسیفیته ی پایین را فراهم می کنند.

اضافه نمودن تکنیک DWI به این پروتکل اطلاعات بیشتری را درباره ی ویژگی های خونرسانی و انتشار آب در ضایعه در اختیار قرار میدهد. اضافه نمودن تکنیک DWI این مزیت را دارد که نگرانی درباره مسایل حفاظتی هنگام استفاده از مواد حاجب دارای گادولینیوم را کاهش می دهد.

تکنیک DWI-MRI امکان بررسی کیفی و کمی ضایعه را به طورهمزمان فراهم می کند. سرکوب سیگنال در تصاویر با مقدار b-value بالا در یک مورد امکان تشخیص ضایعه ای کوچک را بهتر از تکنیک DCE-MRI فراهم نمود (شکل 4).

شکل 4. بیمار خانوم 49 ساله که با برآمدگی پستان چپ مراجعه نموده است. ماموگرافی (A) یک ناحیه ی موضعی غیرمتقارن با بهم ریختگی خفیف ساختاری و خوشه های کلسیفیکاسیون خطی را نشان می دهد. سونوگرافی (B) یک ضایعه ی هایپواکو غیرمنظم در موقعیت ساعت 12 را نشان می دهد. سونوماموگرافی BIRADS=4 را بیان می کند. تصویربرداری MRI یک ضایعه ی میکرولوبوله در قسمت مرکزی فوقانی پستان چپ را با سیگنال متوسط در تصاویر T1 (C) و T2 (D) نشان می دهد. سکانس داینامیک THRIVE و تصاویر سابترکت شده (E) یک ضایعه ی میکرولوبوله با انهنسمنت غیریکنواخت با یک ندول انهنس شده ی حلقه ای در قدام آن را نشان می دهد. آنالیز نسبت شدت زمان/ سیگنال از ROI (F) منحنی با الگوی نوع 3 با درصد شدت سیگنال برابر با 270٪  را نشان می دهد. سکانس دیفیوژن با b value=850 (G) و تصاویر پس پردازش شده ی ADC map (H) دیفیوژن محدود شده را به ویژه در ندول قدامی نشان می دهند. مقدار ADC برای ROI برابر با 0/0009 بود. تصاویر DCE و DWI بیانگر ضایعه با BIRADS=5 می باشند. نتایج پاتولوژی IDC را نشان داده اند.

هنگام دسته بندی نتایج براساس توصیه های EUSOBI عمل شد که مقدار ADC را 0/0013 به عنوان مقدار تعیین کننده مشخص کرده است. براین اساس حساسیت 73٪ و اسپسیفیته ی 83/7٪ به دست آمد.

میتوانیم این نتایج (تعداد قابل ملاحظه ی موارد مثبت به ویژه فیبروآدنوما ها)  را به این موضوع نسبت دهیم که این ضایعات دارای چگالی سلولی بالایی بوده و در نتیجه دیفیوژن آن ها محدود شده می باشد (شکل 5). همچنین  با موارد منفی کاذب مواجه شدیم که در DCIS، IDC های دارای نواحی درهمریخته و ضایعات کوچک مشهود بودند.

شکل 5. بیمار خانم 31 ساله که با برآمدگی و درد در پستان راست مراجعه نموده است. مامموگرافی (A) در ضایعه بزرگ با چگالی نامنظم مشخص در اطراف ناحیه آرئول را نشان می دهد و سونوگرافی (B) نیز آن را تایید می کند. سونوماموگرافی بیانگر BIRADS=3 می باشند. تصاویر MRI یک ضایعه ی مشخص با سیگنال غیریکنواخت در تصاویر T1 (C) و سیگنا متوسط با نواحی با سیگنال بالا در تصاویر T2 (D) در اطراف آرئول را نشان می دهد. سکانس داینامیک THRIVE و تصاویر سابترکت شده (E) یک ضایعه ی با جذب ماده حاجب حاشیه ای را نشان می دهد. آنالیز نسبت زمان/سیگنال از ROI (F) الگوی افزایش نوع 1 را با درصد شدت سیگنال 35٪ نشان نی دهد. تکنیک DWI با مقدار b value=850 (G) و تصاویر پس پردازش شده ی ADC map شدت سیگنال ترکیبی را در توده ی اطراف آرئول راست نشان می دهند. مقدار ADC برابر با 0/0009 می باشد. تکنیک DCE MRI بیانگر BIRADS=2 بودند اما یافته های DWI بیانگر BIRADS=4 می باشد. یافته های پاتولوژی فیبروآدنوما را مشخص نمودند.

در آنالیزهای بیشتر گذشته نگر نتایج استفاده از مقدار تعیین کننده ی ADC= 1/435 حساسیت 100٪ و اسپسیفیته ی 75/5٪‌ را به ارمغان می آورد. با اینحال مقدار تعیین کننده ی ADC= 0/001365   بهترین عدد برای افتراق ضایعات خوشخیم و بدخیم می باشد. متاسفانه پروتکل های متفاوت در بین مراکز تصویربرداری و تنوع در مقادیر ADC منجر یه این موضوع شده است که تخمین مقدار تعیین کننده ی ADC ناممکن باشد.

یک اشکال DW-MRI عدم توانایی آن در ارزیابی حاشیه های ضایعات بود. این موضوع همانگونه که سایر محققین اشاره کرده بودند مربوط به رزولوشن فضایی پایین و اثر partial volume در این روش می باشد.

یک نکته جالب توجه هنگام مطالعه : یک کارسینومای موسینی در بیماری با ریسک بالا بود. این ضایعه به صورت well defined و یکنواخت و در سری DCE-MRI مشاهده شد. با اینحال دارای منحنی کاهشی نوع 3 بود. در تصویربرداری DW-MRI به صورت محدود شده همراه با مقدار ADC پایین مشاهده شد. این موضوع برخلاف نتایج سایر محققین بود که به ترتیب نشان داده بودند که این ضایعات مقادیر ADC بالا داشته و تا 67٪ موارد در تصاویر DWI مشاهده نمی شوند.

برطبق نتایج ،کارایی تشخیصی DCE-MRI بیشتر از DW-MRI بوده و هنگام بررسی ضایعات دشوار مزیت های بیشتری دارد.

نویسنده: جناب آقای میلاد زرجینی