Breast MR Imaging
آمادگی بیمار قبل از آزمون :
علاوه بر آمادگی های مربوط به تزریق ماده کنتراست ( ۴الی۵ ساعت ناشتا بودن …. کراتینین زیر ١/٣ )
١ – بیمار باید در هفته دوم یا سوم سیکل قاعدگی باشد ( بهترین زمان روزهای ١الی ٧ سیکل می باشد)
٢- ۴ الی ٨ هفته بعد از قطع درمانهای هورمونی (hormone replacment therapy in post -menopaudal womene)
٣- در دوران بارداری و شیر دهی بهتر است انجام نشود
۴- ۶ ماه بعد از عمل جراحی
۵- و ١٢ ماه بعد از قطع رادیو تراپی انجام شود .
٢۴ الی ۴٨ ساعت بعد از بیوپسی و گالاکتو گرافی انجام شود .
تصاویر و مثالهای مربوط به آمادگی بیمار:
شرایط دستگاه مورد استفاده:
١- قدرت میدان مغناطیس بالا داشته باشد (١/۵ تسلا یا بالاتر)
٢- هوموژنیتی مطلوب میدان مغناطیسی ( کمتر از یک ppm)
پوزیشن بیمار در حین آزمون :
بیمار بصورت پرون … روی کویل مخصوص میخواب…. به طوریکه هردو برست بصورت کامل در داخل محفظه ی کویل قرار بگیرد …. در این پوزیشن
نیازی به حبس نفس وECG trigger وجود ندارد
بازوهای بیمار در جلوی سر قرار میگیرد
جهت کد گذاری فازی
در نمای آگزیال بصورت R-L انتخاب میشود که آرتیفکت ناشی از حرکت تنفسی و قلبی به روی بافت پستانی منتقل نشود
در نمای ساجیتال و کرونال کدگذاری فازی بصورت F-h انتخاب میشود .
ام آر مامو گرافی بهتر است ٢ طرفه انجام شود به چند دلیل:
در حالت مقایسه ای اینهاسمنت های فوکال بهتر تشخیص داده میشوند.
اینهاسمنت های مربوط به هورمون در بافت فیبروگراندولار در حالت مقایسه ای بهتر تشخیص داده میشوند.
مهمتر اینکه عروق ٢ طرف با یکدیگر مقایسه می شوند.بعضی از مطالعات نشان می دهند که افزایش total vascularıty در سمتی که دچار کانسر میباشد ، دیده میشود ( تصویر MIp از سابتراکت سری اول این حالت را بهتر نشان میدهد).
دلیل دگر اینکه مطالعات اخیر نشان داده اند که در ٣ الی ۵ در صد موارد شانس دتکشن ضایعه در طرف مقابل (contralatral breast ) وجود دارد .
سکانسهای مورد استفاده:
سکانس T1 بدون حذف چربی جهت نشان دادن چربی ها …. کیست ها …. کیستهای حاوی مت هموگلوبین ….
سکانس T2- به صورت fat sat برای حذف چربی ها …. این حالت کیست ها را با سیگنال روشن نشان داده و به خوبی از ضایعات سالید جدا میکند
جایگزین مناسب برای این سکانس ، سکانس STIR میباشد . که حذف چربی یکنواخت تری ارائه میدهد.
برای افزایش specifity آزمون MRM از سکانسهای دیگر نیز قبل از تزریق استفاده میشود.
T2 fse non FS
DWI
T2w SPIR
و مهمتر از همه استفاده از سکانس های post contrast که ویژگی آزمون را بسیار بالا میبرند . بصورت کلی اکثر مراکز در ایران از سکانسهای زیر استفاده میکنند.
Axı-T2 TIRM
Axi- T2 FSE
AXi- T1-non FS
Sag TIRM r and left
۳D-T1W- dynamic
Post contarst – T1W-non FS
اگر بررسی ناحیه آگزیلاری مد نظر باشد. سکانسهای TIRM کرونال و VIBE کرونال از بیمار در وضعیت supine با کویل سطحی مخصوص انجام میشود.
توضیح در مورد سکانسهای dynmaic :
مطالعات نشان داده اند که بررسی خصوصیات دینامیکی ضایعات در کنار بررسی مورفولوژیکی حساسیت و ویژگی ام آر مامو گرافی را افزایش میدهد بنابرای برای اینکار سکانس مخصوص با وزن T1 یکبار قبل از تزریق تهیه شده و چندین بار بعد از تزریق ماده کنتراست تکرار میشود . و خصوصیات دینامیکی ضایعات بررسی میشود .
به این صورت که روی ضایعات مشکوک در تصاویر سری اول یا دوم ROI رسم شده و نمودار شدت سیگنال -زمان برای ضایعات رسم میگردد.در واقع بر اساس خوصیات کینتیکی ضایعات ٣ نوع نمودار بدست می آید.
نوع اول:
در این حالت ضایعه مورد نطر ماده کنتراست را جذب کرده و افزایش جذب منظمی در تمامی سری ها داشته است . ٩۴ در صد ضایعات خوش خیم این نوع نمودار را نشان میدهند.
نمودار نوع ٢:
یک جذب سریع اولیه داشته و بعد از حدود سری سوم دیگر افزایش جذب نداشته است ولی کاهش سیگنال ناشی از wash out ماده کنتراست نیز نشان نمی دهد.در۶۴ در صد موارد این نوع نمودار مربوط به ضایعات خوشخیم میباشد
نمودارنوع ٣:
این نمودار wash ın سریع ماده کنتراست در ضایعه و همچنین کاهش سیگنال ناشی از wash out را برای ضایعه مورد نظر ترسیم میکند . حدود ٨٧ درصد ضایعات بد خیم انمودار نوع ٣ را دارند .
به علاوه تصاویر سری اول از تمام سری های بعد از تزریق منها شده (سابتراکت) و ذخیره میگردد .
و تصاویر سابتراکت ذخیره شده در واقع تغییرات سیگنال ناشی از جذب ماده کنتراست رادر سری های مختلف بعد از تزریق، نسبت به سری بدون تزریق ثبت میکند.
در تهیه تصاویر سابتراکت نکات زیر باید رعایت شود:
دقت شود که تنظیمات سکانس طوری باشد که سابتراکشن بصورت صحیح انجام شود. باتزریق منهای بدون تزریق. در غیر اینصورت سیگنال غیر صحیح ثبت خواهد شد
هرگونه حرکت بیمار در بین سری بدون تزریق و سری های بعد از تزریق تصاویر سابتراکت را دچار سیگنالهای منتشر غیر صحیح میکند که این حالت میتواند تفسیر را دچار مشکل کند.
نکته مهم دیگر اینکه tunnıg دستگاه باید فقط یکبار ان هم فقط قبل از شروع اسکن انجام شود و هرگونه retunnıg باعث ثبت نشدن اینهاسمنت های متوسط در تصاویر بعد از تزریق میشود و این حالت تصاویر سابتراکت و نمودارهای شدت سیگنال – زمان را دچار اشکال میکند.
در تهیه تصاویر دینامیک باید به چند نکته توجه کنیم :
در مورد تزریق :
میزان تزریق باید ١۵/ میلی مول به ازای هر کیلو گرم وزن بدن تزریق شود
سرعت تزریق ۳cc/sec
تزریق ٣٠ الی ۴٠ سی سی نرمال سالین بعد از تزریق گادلنیوم
……………………………………………..
بیمار نباید هیچگونه حرکتی بین سری های مختلف داشته باشد چرا که اینکار تصاویر سابتراکت و همچنین نمودارهای TIC را دچار مشکل میکند . تصاویر در پیامهای بعدی)
…..
بحث عدم adjusment یا retunnıg بین سری های مختلف که در بالا توضیح داده شد ولی تصویر آن پیام بعدی میباشد .
……….
برای از بین بردن احتمال retunnıng در دستگاه زیمنس باید در منوی سییتم وارد شده و در تب adjusment قسمت adjustment tulerance را از حالت auto کرده و به جای آن بصورت منوال از قسمت optıons …. دستی adjust شود
در مورد رسم ROI نکات علاوه بر موارد بالا نکات زیر باید رعایت شود.
استاندارد اندازه ی ROI ٣ الی ۵ پیکسل می باشد و اگر بزرگتر از این در انتخاب شود باعث میانگین گیری سیگنال شده و نمودار غیر صحیح ارائه داده و تفسیر دچار مشکل میشود
محل رسم ROI نیز باید دقت شود که در قسمت کناری و high signal ضا یعات رسم شود و در قسمت مرکزی و احیاناً نکروتیک ضایعات رسم نشود.
و اینکه برای بررسی دینامیکی ضایعات باید تصاویر سری اول و یا سری دوم را انتخاب کرده و در روی ان تصاویر ضایعات مشکوک و با سیگنال بالا را پیدا کرده ROI روی انها انتخاب کرده و نمودار رسم شود …
سکانس دینامیک استاندارد باید تحت شرایط زیر انجام شود و شرایط زیر را داشته باشد:
با دستگاهی انجام شود که میدان برابر یا بالای ١/۵ تسلا داشته باشد . و یکنواختی مطلوبی داشته باشد.
با کویل مخصوص و بصورت ٢ طرفه انجام شود
بهتر است بصورت ۳D انجام شود (SNR و رزولوشن بالا)
حالت حذف چربی حتمن باید انجام شود . توضیح در عکس زیر
با ضخامت مقطع کمتراز ٣ میلی متر و با حالت ایده ال یک میلیمتر انجام شود
Spatial resolution مطلوبی داشته باشد کمتر از ۱mm
Temporal resolution مناسب داشته باشد بطوریکه اگر بعد از تزریق ۶ سری داشته باشیم رزولشن زمانی ایده آل ا دقیقه می باشد ولی اگر شرایط دستگاه و بیمار این اجازه را ندهد و مجبور به گرفتن تعداد سری های کمتری شویم رزولشن زمانی باید ٢ دقیقه باشد یعنی هر سری ٢ دقیقه طول میکشد که کامل انجام شود.
نکته دیگر اینکه سری اول بعد از تزریق باید ٢٠ الی ۴٠ ثانیه ًبعد از شروع تزریق شروع به اسکن گیری شود تا ماده کنتراست کامل در برست circulation پیدا کند.
منبع: گروه تلگرام Optimizing MRI Sequences
تهیه کننده : جناب آقای ولی زاده
