مواد حاجب:
بر طبق راهنمای ACR نوشته شده در سال ۲۰۱۱هیچ تزریق ماده ی حاجبی به بیمار بدون سفارش فیزیست معتبر نباید صورت پذیرد. فقط فیزیست ها و رادیولوژیست های دارای مدرک علمی می توانند تصمیم به تزریق ماده ی حاجب تایید شده آن هم با ذکر مزایای استفاده از آن در مقابل ریسک موجود بگیرند. همچنین باید خطرات و فواید استفاده از ماده ی حاجب به بیمار یا سرپرست قانونی او توضیح داده شود و رضایت کتبی باید قبل از تزریق از آنها گرفته شود. مواد حاجب بر پایه ی گادولینیوم و فیبروز سیستمیک نفروژنیک (NSF) اخیرا مشخص شده است که مواد حاجب با پایه ی گادولینیوم تاثیرات جدی روی گسترش NSF در بیماران با اختلالات کلیوی شدید دارد. بر طبق آخرین مطالعات و کنفرانس های ACR و ، IMRSER بررسی عملکرد کلیوی با پیش غربالگری توسط نرخ فیلتراسیون گلومرولی (GFR) برای بیماران دارای هر نوع اختلال کلیوی و تروما و بیماران بالای ۶۱سال ضروری است.
ماده کنتراست MRI و واکنش های بدن به این مواد:
شلات های گادولینیومی در سال ۱۹۸۰ برای مصارف داخل بدن انسان پذیرفته شدند. اگرچه این مواد در پایه ی پایداری، اسمولاریته و ویسکوزیته باهم تفاوت دارند، ولی همگی برای استفاده به عنوان ماده کنتراست موثرند.
ماده کنتراست گادولینیومی به خوبی در بیمارانی که از این مواد استفاده می کنند جواب می دهد و حتی واکنش های حساسیتی برای این مواد بسیار کمتر از مواد کنتراست بر پایه ی ید است.
واکنش های حساسیتی:
فرکانس تمامی واکنش های حاد پس از تزریق دوز ۰.۱ و ۰.۲ میلی مول بر کیلوگرم شلات گادولینیوم در بازه ی ۰.۰۷ تا ۲.۴ درصد براورد شده است.
اکثر این واکنش ها ملایم بوده و شامل سردی در محل تزریق،حالت تهوع بدون استفراغ، سردرد، احساس گیجی و خارش و درد و گرمی در محل تزریق و است.
واکنش هایی که حیاسیتی تلقی شده و شدید باشند بسیار نادرند و در حدود ۰.۰۰۴ تا ۰.۷ درصد مشاهده می شوند. اکثر این واکنش ها نیز شامل خارش های موضعی و کهیر است و برونکو اسپاسم به ندرت دیده می شود.
واکنش های آنافیلاکسی که خطر مرگ داشته باشد بسیار نادر و در حد ۰.۰۰۱ تا ۰.۰۱ می باشد.
به طوری که در ۶۸۷۰۰۰ مورد انجام شده تنها ۵ واکنش شدید دیده شده است.
در مطالعه ی دیگری در ۲۰ ملیون دوز تزریق شده تنها ۵۵ بیمار واکنش حساسیتی شدید داشته اند.
واکنش های حساسیتی برای نوزادان نیز وجود داشته ولی بسیار نادر است.
تزریق ماده ی حاجب گادولینیومی برای بیماران دارای نارسایی کلیوی و بیماری های شدید مزمن کلیوی می تواند باعث سندروم فیبروز سیستم نفرولوژیک NSF شود.
فرکانس واکنش های حاد به ماده کنتراست گادولینیومی در افرادی که سابقه ی حساسیت به این مواد را داشته اند ۸ برابر بیشتر است.
ممکن است واکنش حساسیتی در مرتبه ی دوم شدیدتر از مرحله ی اول باشد.
افراد دارای آسم و سایر حساسیت ها، و افراد حساس به بعضی دارو و غذاها همچنین ریسک بالاتری دارند و فرکانس واکنش آنها در حدود ۳.۷ درصد است. افرادی که نسبت به ماده کنتراست یدی واکنش داشته اند نیز در این دسته قرار می گیرند.
اگرچه مقررات دقیق خاصی برای بیمارانی که سابقه ی حساسیت به ماده کنتراست گادولینیومی داشته اند وجود ندارد، اما بهتر است برای این بیماران حداقل قبل از انجام MRI درمان دارویی برای عدم حساسیت صورت پذیرد.
البته باید مطمئن شویم بیمار نیاز به ماده کنتراست داشته و داروهای کنتراست دیگر نیز مشکل وی را حل نمی کنند. در این صورت ۱۲ تا ۲۴ ساعت قبل از آزمون دارو های کورتیکو استروئید و آنتی هیستامین باید مصرف شود. البته این کار فقط برای بیماران دارای سابقه ی حساسیتی متوسط و شدید باید صورت پذیرد.
سمی بودن برای کلیه
مواد کنتراست گادولینیومی در دوزهای مجاز تایید شده سمیتی برای کلیه ها ندارند. آزمون MR با تزریق معمولا برای افرادی که به دلیل تشدید مشکل کلیوی در اثر مواد حاجب یدی قادر به انجام سی تی با تزریق نیستند توصیه می شود. اما به هرحال از این دید که خطر NSF در بیماران با اختلال در عملکرد کلیوی وجود دارد، باید این کار پس از بازبینی توصیه ها در مورد استفاده ی ماده کنتراست گادولینیومی صورت گیرد.
مواد گادولینیومی رادیو دنس هستند و می توانند به عنوان ماده ی حاجب سی تی نیز مورد استفاده قرار گیرند. اما هنوز چالش هایی بر سر این موضوع که آیا در دوز های مساوی اثر سمیت کدام دارو برای کلیه بیشتر است، وجود دارد.
هیچ مطالعه ای برای مقایسه ی میزان سمی بودن این دو دارو برای کلیه انجام نشده است، در ابتدا از گادولینیوم در دوزهای بالا به عنوان جایگزین مواد حاجب یدی استفاده می شد، اما پس از تایید ریسک NSF برای آن، استفاده از این دارو به این منظور ملغی گردید.
در مورد استفاده از این دارو برای بیماران با اریتروسیت داسی شکل هیچگونه شواهدی مبنی بر انسداد عروق در اثر تزریق ماده ی حاجب دیده نشده است. طبق عقیده ی ما (mrisafety.com) تزریق ماده ی حاجب برای بیماران دارای اریتروسیت داسی شکل بلامانع است، به شرطی که حتما نیاز به تزریق ماده ی کنتراست گادولینیومی باشد و روش های دیگر امن تر پاسخگو نباشند.
درمان واکنش های حاد:
این درمان مشابه درمان مواد حاجب یدی است.
جدول ۳ و ۴ و ۵ و ۶ در راهنمای مواد کنتراست ACR.
در تمامی مراکزی که آزمون با تزریق ماده ی کنتراست دارند باید پرسنل آموزش دیده برای مواقعی که واکنش حساسیتی ایجاد می شود و تجهیزات، داروها و تمهیدات لازم فراهم باشد. همچنین باید تمامی اقدامات مراقبتی خارج از اتاق مگنت صورت پذیرد.
بیرون زدگی داروی گادولینیوم از داخل رگ؛
در صورت بیرون زدگی این دارو و ورود آن به زیر پوست و درون بافت، سمیت آن برای سلول ها بسیار پایین بوده و در حد ۰.۰۵ درصد می باشد. مطالعات نشان داده است دیمگلامین گادوپنتیت و گادوتریدول از ریسک کمتری در این زمینه برخوردارند. حجم کم تزریق در MRI نیز این ریسک را کاهش می دهد. به همین دلیل ریسک خطرات ناشی از بیرون زدگی این ماده بسیار کم است.
ماده ی حاجب MRI و فیبروز سیستمیک نفروژنیک NSF ؛
اولین مورد NSF شناخته شده در سال ۱۹۹۷ و ۱۴ مورد تایید شده در سال ۲۰۰۰ مورد توجه قرار گرفتند. امروزه توجه به NSF در اثر ماده کنتراست گادولینیومی افزایش یافته است. منظور از نفروژنیک این نیست که این بیماری توسط کلیه ایجاد می شود. بلکه این بیماری به دلیل بیماری مزمن کلیه به وجود می آید. این بیماری پیش رونده بوده و باعث مرگ می شود. البته در این مورد هنوز قطعیتی وجود ندارد.
تشخیص بیماری:
این بیماری توسط یک تست خاص شناخته نمی شود. بلکه باید تاریخچه ی بیمار به خوبی بررسی شده و معاینه فیزیکی و بیوپسی نیز مورد استفاده قرار گیرد.
این بیماری در افراد دارای بیماری مزمن کلیوی دیده می شود و این افراد دارای GFR کمتر از ۱۵ بوده و معمولا دیالیز می‌شوند.
چگونه ریسک NSF را کم کنیم؟
قدم اول: شناسایی بیماران پرخطر:
بیماران دارای استیج ۴ و ۵ بیماری مزمن کلیوی که GFR زیر ۳۰ دارند در گروه پرخطر قرار دارند
بیماران استیج ۳ که دارای GFR بین ۳۰ تا ۴۵ هستند نیز طبق توصیه ی ACR با این وجود باید همانند استیج ۴ و ۵ در نظر گرفته شوند. چون GFR ممکن است روز به روز دستخوش تغییر شود. پس بیماران دارای GFR زیر ۴۵ نیز باید شناسایی و مدیریت شوند.
عدد GFR باید طبق فرمولی که مقدار کراتینین و سن و جنسیت و اندازه بدن و نژاد را در نظر می گیرد محاسبه شود. طبق توصیه ی ACR تا ۶ هفته پس از تزریق ماده ی حاجب گادولینیومی باید در بیماران مشکوک به عملکرد کلیوی ضعیف یا دارای سابقه ی بیماری کلیوی GFR چک شود.
این افراد شامل بیماران بالای ۶۰ سال، دارای نئوپلاسم کلیه و فشار خون بالا و دیابت نیز می باشند.
البته این فرمول نیز اگر کلیه دارای شرایط ناپایداری باشد ممکن ایت دارای خطا شود.
قدم دوم :
بررسی نسبت سود به ضرر تزریق ماده کنتراست در بیماران پرخطر:
باید نسبت سود حاصله به خطر ناشی از تزریق ماده کنتراست بالا باشد می توان در این بیماران نیز تزریق ماده کنتراست انجام داد. تشخیص این نسبت به عهده رادیولوژیست و مشورت با پزشک ارجاع دهنده است و باید دقیق و مستند صورت پذیرد.
بیمار و یا سرپرست قانونی اش نیز باید از این نسبت آگاهی کامل داشته و رضایت آگاهانه ی کتبی دهد.
قدم سوم:
انجام تمامی سکانس های محتمل به تشخیص مشکل بیمار به صورت بدون تزریق و قبل از تزریق ماده ی کنتراست:
طبق نظر ACR باید تزریق ماده ی حاجب در بیماران پرخطر در صورتی که تصویربرداری MR بدون تزریق ممکن است نمایانگر ضایعه باشد را ممنوع کرده است. ابتدا تمامی سکانس های بدون تزریق انجام گرفته و مانیتور می شود. در صورت تشخیص عدم وجود اطلاعات کافی در تمامی سکانس ها توسط رادیولوژیست، و نیاز به تزریق، این اجازه برای تزریق داده می شود.
قدم چهارم:
بیماران دارای ریسک بالا نباید دوز بالای ماده کنتراست دریافت کنند:
اگر تزریق ضروری بود، نباید از کمترین دوز برای تشخیص مناسب تجاوز کرد و آزمون نباید مورد تکرار قرار گیرد.
کدام ماده ی حاجب باید استفاده شود؟
در ایالات متحده داروهای امنی اسکن، مگنویست و اپتی مارک برای بیماران با ریسک بالا و GFR کمتر از ۴۵ منع شده اند. سایر داروهای تایید شده در صورت تشخیص نیاز به تزریق باید با احتیاط مصرف شوند.
پس از تزریق ماده ی حاجب چه اقدامات مراقبتی باید صورت گیرد؟
مفید بودن دیالیز خون برای جلوگیری از NSF هنوز اثبات نشده است. اما برای سرعت بخشیدن به دفع گادولینیوم متخصصین این عرصه چند سری دیالیز را پیشنهاد می کنند.
همچنین این بیماران باید تا ۱ سال تحت نظر بوده و از نظر NSF مراقبت گردند.
لینک نرم افزار محاسبه ی GFR در گوگل پلی اندروید
لینک نرم افزار محاسبه ی GFR در اپ استور آیفون
آیا امکان تزریق ماده ی کنتراست برای مادرانی که در حال شیردهی نوزادشان هستند امکان پذیر است؟
تزریق ماده ی کنتراست در مواردی برای مادران شیرده لازم می شود که در این صورت هم خود بیمار و هم پزشک او درباره ی اثرات سوء این ماده و سمیت آن و وجود آن در شیر مادر نگران می باشند.
مقالات متعددی در این زمینه نشان داده اند که ماده ی کنتراست استفاده شده در آزمون MRI به شیر مادر ترشح نمی شود یا بسیار محدود است، اما تعداد کمی از مقالات نشان داده اند که دوز کمی از ماده ی کنتراست استفاده شده به درون شیر مادر ترشح شده و در معده ی نوزاد جذب می شود.
ماده ی کنتراست گادولینیومی نیمه عمر پلاسمای تقریبا دو ساعته داشته و در بیمارانی که دارای عملکرد کلیوی نرمال باشند در ۲۴ ساعت به صورت تقریبا کامل از خون پاک می شود.
از آنجا که تقریبا ۱ درصد از ماده ی کنتراست هضم شده در نوزاد از طریق لوله گوارش وی جذب می شود، دوز سیستمیک مورد انتظار جذب شده توسط نوزاد از شیر مادر مقدار ۰٫۰۰۰۴ درصد از دوز گرفته شده ی عروقی توسط مادر برای آزمون MRI می باشد. این مقدار بسیار کمتر از مقدار مجاز مورد استفاده برای MRI نوزادان می باشد و امکان اثر سوء این دوز بسیار غیر قابل توجه خواهد بود. اما به هر حال در صورتی که ماده ی کنتراست گادولینیومی از شلات خود خود جدا شده باشد، اثر سوء آن ممکن است و حتی ممکن است آلرژی ایجاد کند. این نگرانی ها به صورت تئوریک است و تا به امروز اثبات نشده است.
مزه ی شیر دارای ماده ی کنتراست گادولینیومی ممکن است تغییر یابد.
مواردی که باید در این رابطه مورد توجه قرار گیرد:
با توجه به دوز بسیار کم ماده ی کنتراست ترشح شده داخل شیر و جذب شده توسط سیستم گوارشی نوزاد، همچنین مطالعات انجام شده در این زمینه، شیردهی مادرانی که تحت آزمون MRI قرار می گیرند بلامانع است.
به هر حال اما تصمیم در مورد قطع شیردهی پس از آزمون MRI پس از دانستن این مسائل به عهده ی خود بیمار است و می تواند تا۱۲ الی ۲۴ ساعت شیردهی را متوقف کند. پس از ۲۴ ساعت دیگر هیچ مشکلی برای شیردهی مادر وجود نخواهد داشت. در مواردی که بیمار تصمیم به قطع شیردهی دارد، می تواند قبل از آزمون توسط پمپ های مخصوص مقداری از شیر خود را در ظرفی ذخیره نموده و در مدت ۲۴ ساعت، با آن شیر نوزاد خود را شیر دهد. همچنین شیر خود را پس از انجام آزمون نیز تا ۲۴ ساعت دوشیده و دور بریزد.
تهیه کننده: جناب آقای جمله
برای اطلاعات بیشتر به سایت های به روز ایمنی MR زیر مراجعه نمایید:
