مقدمه
Primovist یک ماده حاجب توسعه یافته برای تصویربرداری از کبد است. این ماده دارای ویژگی های داینامیک مواد حاجب خارج سلولی و ویژگی هایی مناسب برای تصویربرداری در فاز کبدی-صفراوی است که حاوی ترکیب شلات یونی Gd محلول در آب می باشد. بنابراین دارای ویژگی های قابل مقایسه با مواد حاجب خارج سلولی برای تصویربرداری داینامیک با وزن T1 می باشد. اضافه کردن گروه شیمیایی چربی دوست EOB اتصال پروتیینی در پلاسما را افزایش داده و جذب جذب ماده حاجب به سلول های کبدی نرمال را به حداکثر می رساند. هنگام تزریق، Primovist به وسیله ی سلول های نرمال کبدی جذب شده و در این سلول ها انباشت می شود. پس از تزریق تا دو ساعت افزایش سیگنال در سلول های نرمال کبدی مشاهده می شود. از آنجایی که تومورهای بدخیم و سلول های غیر کبدی مانند متاستازها فعالیت های هپاتیک کمی دارند یا اصلا ندارند، هیچ جذب دارویی در آن ها رخ نمی دهد. این موضوع سبب ایجاد کنتراست در بافت های غیر نرمال (سیگنال پایین) نسبت به پارانشیم نرمال کبد(سیگنال بالا) می شود. در مقایسه با بافت سالم، ضایعات خوشخیم کبدی ممکن است انهنسمنت بیشتری نشان دهند.
از آنجایی که فاصله زمانی توصیه شده بین زمان تزریق Primovist و زمان جمع آوری اطلاعات 10 تا 15 دقیقه (برای کبدهای غیر سیروتیک) است، تصویربرداری با این ماده ی حاجب این امکان را فراهم می کند که جهت انجام فازهای تاخیری بیشتر اجبارا بیمار را از تخت خارج نکنیم. با این حال این زمان به عنوان زمان مرده در نظر گرفته می شود و سبب افزایش زمان اسکن می گردد (شکل 1A).
A time-optimized workflow for Primovist Liver MRI
به منظور بهبود عملکرد و استفاده ی موثر از زمان بین فازهای داینامیک و فاز کبدی-صفراوی بسیار مطلوب است که:
- سکانس های T2 با رزولوشن بالا و سکانس با وزن دیفیوژن را به بعد از تزریق ماده ی حاجب منتقل کنیم.
- زمان تاخیر بین فازهای داینامیک و فاز کبدی-صفراوی را کوتاه کنیم.
با این تفکر، مطالعات نشان داده اند که Primovist تاثیر قابل توجهی در برروی سیگنال پارانشیم کبد در سکانس های با وزن T2 و یا دیفیوژن ندارد. علاوه براین انهنسمنت مناسب ماده حاجب ویژه ی کبد 10 دقیقه پس از تزریق ایجاد می شود، این موضوع سبب افزایش زمان اسکن تا 20 دقیقه پس از تزریق ماده حاجب می شود. نتیجتا Bayer یک پروتکل کوتاه شده با استفاده از Primovist را پیشنهاد داده است که با استفاده از آن می توانیم این تکنیک را در 30 به طور کامل انجام دهیم ( شکل 1B).
در این مقاله 3 روند کار بهینه برای تصویربرداری موثر با استفاده از Primovist را بیان می کنیم.
- دو استراتژی استاندارد و بدون نیاز به لایسنس اضافه.
- یک استراتژی با استفاده از ویژگی های Abdomen Dot Engine مانند پوزیشن دهی خودکار اسلایس ها، پوشش خودکار، سیستم ABLE برای شخصی سازی زمان فازهای شریانی و با بهره گیری از تشخیص خودکار ورود ماده حاجب و تنظیم خودکار زمان های حبس نفس بسته به توانایی بیمار.
پروتکل های مربوط به دستگاه های 1/5 و 3 تسلا در وبسایت دنیای Magnetom به نشانی www.siemens.com/Magnetom-World>clinical Corner>protocols موجود است.
Primovist Standard Protocols
پروتکل استاندارد برای تصویربرداری از کبد با استفاده از Primovist دو استراتژی متفاوت را فراهم می کند: استراتژی تصویربراری پایه که برخلاف دیگر استراتژی ها، از فرمان حبس نفس در بازدم به صورت خودکار استفاده می کند. قبل از آغاز آزمون واقعی کاربران میتوانند تصمیم بگیرند که از کدام استراتژی استفاده کنند (شکل 2). بسته به این تصمیم، پروتکل های مربوطه به صورت خودکار به صفحه ی آزمون منتقل می شوند شکل 3 فرآیند هر دو استراتژی را نشان می دهد. استراتژی از پیش مشخص شده از بازدم استفاده می کند. چرا که بیشتر بیماران خواستار انجام آزمون در بازدم هستند و مطالعات نشان داده اند که قابلیت تکرار آزمون در بازدم بیشتر است. علاوه براین پلنینگ تصاویر می تواند در طول کل آزمون برای جمع آوری اطلاعات به صورت همراه با حبس نفس و تنفس آزاد استفاده شود. استراتژی دیگر که از دم عمیق استفاده می کند شامل تصاویر پلنینگ اضافی به دلیل تنفس آزاد و آزمون های تریگر شده (تصاویر با وزن T2 و دیفیوژن) نباید بر روی تصاویری که در طول دم (شکل 4) انجام شوند.
آزمون حقیقی با جمع آوری تصاویر لوکالایزر آغاز می شود. سپس با اسکن های سراسری single-shot T2 HASTE در مقاطع کرونال و آگزیال ادامه می یابد. در صورت صلاحدید می توان از سکانس های T2 BLADE به جای T2 HASTE با حبس نفس استفاده شود. بسته به اولویت هر شخص می توان تصاویر با وزن T1، in-phase و out-phase را با تکنیک 2D-FLASH انجام داد. این اطلاعات همچنین شامل تصاویر T1 3D VIBE قبل از تزریق ماده حاجب می باشند. در طول سراسر اسکن، کاربران می توانند دستورالعمل های چگونگی پلنینگ و انجام اسکن های بعدی، مانند اسکن های T2 weighted MRCP با اسلایس های ضخیم را دریافت کنند(شکل 5).
برای اسکن های با ماده حاجب پروتکل ها به صورت آماده قرار دارند تا دستورات حبس نفس و تاخیر مناسب برای هر فاز را اجرا کنند. تاخیر بین فازها می تواند براساس نیاز مراکز و اشخاص مختلف تنظیم شود. اطلاعات مهم مربوط به اسکن های پس از تزریق ماده حاجب در شکل 6 مشاهده می شوند. بسته به فضای در دسترس و اولویت های مراکز می توان با استفاده از انژکتور ماده حاجب را تزریق نمود.
پس از شروع تزریق ماده حاجب و شمارش معکوس به تدریج فازهای شریانی، وریدی و تاخیری به صورت خودکار و باتوجه به زمان های تاخیر از پیش تعریف شده اجرا می شود. این زمان را می توان بر اساس استانداردهای مراکز تنظیم نمود. در صورت صلاحدید می توان سابتراکشن تصاویر فازهای مختلف به صورت خودکار اجرا نمود. همانگونه که به وسیله ی Bayer بیان شد، زمان بین فاز تاخیری و فاز کبدی-صفراوی را می توان به صورت موثر برای جمع آوری تصاویر با وزن T2 با رزولوشن بالا و تصاویر دیفیوژن مورد استفاده قرار داد. کاربرهای می توانند سکانس های T2 را به صورت دو یا سه بعدی اجرا کنند. سکانس های 3D T2 همچنین شامل گرادیان های دیفیوژن ضعیف به منظور ایجاد کنتراست تیره ی عروق درون کبد می باشند. این موضوع این امکان را فراهم می کند تا ضایعات با سیگنال بالا بهتر در کبد مشاهده شوند.
تقریبا 10 تا 15 دقیقه پس از تزریق ماده حاجب، اسکن های فاز کبدی صفراوی را می توان در بیماران غیرسیروزی آغاز نمود. براساس توصیه های مطالعات، به منظور افزایش کنتراست بین بافت پارانشیم انهنس شده ی کبد و ضایعات انهنس نشده باید flip angle را افزایش داد. در پایان آزمون می توان یک سکانس T1 MRCP با تکنیک FLASH 3D و با یک حبس نفس اجرا نمود. این سکانس یک بازبینی عملکردی از سیستم صفراوی را فراهم می کند چرا که 50 درصد Primovist به وسیله ی سیستم صفراوی دفع می شود.
Primovist Protocol Using Abdomen Dot Engine Features
استراتژی Primovist Abdomen Dot Engine دقیقا همان ساختار و روش پروتکل های استاندارد را دنبال می کند: سکانس های HASTE کرونال و آگزیال، سکانس in- and out phased FLASH دو بعدی و سکانس T2 MRCP قبل از تزریق ماده حاجب که با اسکن های داینامیک انهنس شده با ماده حاجب و سکانس های T2 با رزولوشن، دیفیوژن و تصویربرداری فاز کبدی-صفراوی دنبال می شود. تنظیمات اصلی و کلی Abdomen Dot Engine همراه حبس نفس در دم عمیق بدون تغییر باقی می ماند. در صورت صلاحدید، کاربران می توانند این روش کلی را تغییر دهند. ویژگی های اضافی و مزایای مربوط به آن شامل موارد زیر می شوند:
- آزمون را می توان متناسب با هر بیمار و توانایی حبس نفس او، به وسیله ی تعریف ساده ای از طول حبس نفس درآغاز آزمون یا تغییر آن در طول آزمون اجرا نمود. نرم افزار به صورت خودکار پارامترهای مربوطه ی تصویربرداری را با روشی مطمئن تغییر می دهد.
- تشخیص اتوماتیک نشانگر در شکم امکان تطبیق خودکار میدان دید و تعداد اسلایس ها و قرارگیری صحیح حجم تصاویر را برای آناتومی های منحصر بفرد فراهم می کند (شکل 7).
- تشخیص خودکار ماده حاجب با استفاده از سیستم ABLE (شکل 8) دقیقا آغاز فاز شریانی را با فیزیولوژی بیمار، به واسطه ی آغاز اسکن زمانی که ماده حاجب به ناحیه ی مورد نظر (ROI) در آئورت نزولی می رسد، تطبیق می دهد.
- جمع آوری اطلاعات به صورت محدوده ای در سکانس های T2 با دو اکو با TE نرمال (TE=70 ms) و خیلی بالا (TE= 430 ms) بین فازهای وریدی و تاخیری امکانپذیر است.
- سابتراکشن خودکار فازهای داینامیک کبد با استفاده از یک الگوریتم اصلاح حرکت کبد ( Dyna VIBE) این اطمینان را حاصل می کند که اسلایس های حاصل از حبس نفس های مختلف، موقعیت های آناتومیک یکسانی را ایجاد می کنند.
- سیستم می تواند به صورت یکپارچه چندین تصویر از فاز شریانی را با استفاده از TWIST-VIBE یا تکنیک داینامیک بدون حبس نفس بدون حبس نفس کبد با استفاده از GRASP-VIBBE از مجموعه ی Abdomen Dot Engine ایجاد نماید.
شکل 1. جریان کار استاندارد در هنگام تصویربرداری با مواد حاجب ویژه ی کبد. (1A) جریان کار استاندارد Primovist با 18 دقیقه زمان مرده بین پایان فاز بینابینی و جمع آوری اطلاعات فاز کبدی-صفراوی. (1B) جریان کار بهینه ی تصویربرداری با Primovist، بهینه سازی با استفاده از زمان مرده بین پایان فاز بینابینی و جمع آوری اطلاعات فاز کبدی-صفراوی.
شکل 2. قبل از آزمون کاربران می توانند استراتژی را از فضای دیالوگ انتخاب کنند. در این مرحله آنها می توانند انتخاب کنند که آیا شخص نیازمند انجام پروتکل T2 MRCP است یا خیر.
شکل 3. دو استراتژی استاندارد که با استفاده از دم و بازدم فراهم شده اند. (3A) پلنینگ سریع تصاویر با استفاده از سکانس های T2 HASTE Fat Sat به صورت مقاطع کرونال و آگزیال جمع آوری می شوند. (3B) اسکن های اختیاری T2 HASTE Fat Sat با اسلایس های ضخیم برای پیگیری T2-weighted MRCP. (3D) اسکن های داینامیک با ماده حاجب. (3D) سکانس های DWI و T2 دو و سه بعدی پس از تزریق. (3E) تصویربرداری تاخیری با مقاطع مختلف.
شکل 4. پلنینگ کرونال همراه با دم (4A) و بازدم (4B) نشان می دهد که چگونه تنفس برروی پوشش ارگان ها در تصویر تاثیر دارد. هنگامی که کبد در تصاویر همراه با دم عمیق در مرکز میدان دید قرار دارد، این ریسک وجود دارد که با استفاده از تریگر کردن، که معمولا همراه با بازدم انجام می شود، قسمتی از آن خارج از میدان دید قرار گیرد. بنابراین یک لوکالایزر اضافه جهت اطمینان از پلنینگ در اسکن های بدون حبس نفس و یا همراه با تریگر تهیه می کنیم.
شکل 5. نمای کلی از صفحه ی ارتباطی دستگاه و کاربران.
شکل 6. (6A) پس از جمع آوری تصاویر پیش از تزریق آزمون جهت آماده سازی برای تزریق و بررسی کیفیت این تصاویر متوقف می شود. در صورتی که همه چیز خوب باشد، کاربر می تواند مرحله ی بعدی را آغاز کند. با اینحال فاز شریانی هنوز آغاز نمی شود و پیش از آن یک پنجره (6A) به صورت خودکار برروی صفحه باز می شود. در این پنجره کاربران باید مقدار و نوع ماده حاجب را وارد کنند. در قسمت زمانبندی، کاربران می توانند تاخیر بین تزریق ماده ی حاجب و آغاز تصویربرداری فاز شریانی را وارد کنند. تاخیر معمول 20 ثانیه است. در صورت انتخاب گزینه ی ادامه ی خودکار کاربران می توانند شروع به شمارش زمان بین تزریق و آغاز فاز شریانی کنند. در این موارد سیستم MRI به صورت خودکار تا 0 میشمارد و فرمان حبس نفس را به گونه ای تنظیم می کند تا هنگامی که زمان به صفر می رسد اسکن آغاز شود. زمانی که گزینه ی ادامه ی خودکار فعال است نباید برروی گزینه های Continue یا Skip کلیک کرد.
شکل 7. قبل از آغاز آزمون اصلی کاربر می تواند آزمون را متناسب با هر بیمار و نوع درخواست بالینی او تنظیم کند.
شکل 8. (8A) فرآیند تصویربرداری داینامیک به تصویر کشیده شده است. تغییر توقف های بین فازهای مختلف بسیار آسان است. (8B) به منظور تشخیص به موقع انهنسمنت شریانی در کبد یک ROI به صورت خودکار یا دستی در بالای آئورت نزولی قرار می گیرد. به محض اینکه حد سیگنال به مقدار مورد نظر برسد سکانس های T1 weighted VIBE تصویربرداری داینامیک به صورت خودکار آغاز می شود.
