Nephrogenic Systemic Fibrosis

Nephrogenic Systemic Fibrosis

 

 

تاریخچه

در پایان دهه هشتاد میلادی اولین کانتراست مدیا با پایه گادولینیوم توسط سازمان غذا و داروی آمریکا تایید شد. مواد کانتراست با پایه گادولینیوم عموما بسیار ایمن محسوب می­شدند زیرا مشکلات کلیوی Nephroxicity ناشی از مواد کانتراست با پایه ید را به دنبال نداشتند. استفاده از GBCA ها به سرعت فراگیر شد. در دهه ۹۰ و اوایل دهه بعد از ۲۰۰۰ میلادی این مواد در بیماران با هر سطحی از فعالیت کلیوی استفاده می­شدند. در سال ۲۰۰۰ محققان دانشگاه سان فرانسیسکو گزارشی از بیماریscleromyxoedema-like cutaneous  منتشر کردند. اولین مورد مربوط به سال ۱۹۹۷ بود-Cowper SE et al 2000-. وجه مشترک این موارد نیاز این بیماران به دیالیز بود. به همین دلیل نام Nephrogenic Fibrosing Dermopathy برای این عارضه انتخاب شد-Cowper SE et al 2001-. پس از مدتی کوتاه آشکار شد که NFD محدود به پوست نبوده و ارگان­های مختلفی را درگیر می­کند. به همین دلیل نام NSF برای این عوارض انتخاب شد-Ting WW et al 2003, Jimenez SA et al 2004-.

در سال ۲۰۰۷ سازمان غذا و دارو آمریکا شرکت­های تولید کننده را ملزم به چاپ باکس هشدار دهنده NSF بر روی محصولات کانترست خود کرد-FDA 2007-.

 

جمعیت در معرض خطر

ویژگی مشترک افراد مبتلا به NSF مشکلات کلیوی می­باشد. در ابتدا اکثر موارد در گیری در مشکلات کلیوی رده ۵ GFR<15ml/min مشاهده شد اما با مطالعات دقیق تر مشخص شد افرادی با GFR:15-29ml/min و حتیGFR:30-59ml/min که دچار مشکلات کلیوی مزمن اما غیرجدی نیز هستند نیز جزو مبتلایان به NSF می­باشند. همچنین NSF می­تواند در افرادی که دچار بیماری کلیوی حاد  Acute Kidney Disease  بوده و بر اثر درمان کارکرد کلیوی آنها به حالت نرمال بازگشته است رخ دهد. این افراد عموما در زمان درگیری حاد کلیوی با کانتراست MR برخورد داشته­اند.

سن، جنسیت، نژاد و علت مشکلات کلیوی جزو عوامل تاثیر گذار در ابتلا به NSF محسوب نمی شوند-Jaim SM et al 2004, Prince MR et al 2008, Sadowski EA et al 2007, Center for disease control and prevention 2007-.

 

علائم و یافته ­های کلینیکی

علایم و یافته­ های کلینیکی NSF به صورت عمومی می­باشند. علایم اولیه شامل درد و احساس ضعف و علایم اولیه جلدی به صورت ادم Edema بافت نرم، پلاک­ و پاپول قرمز رنگErythematous Papules & Plaques در اندام­های انتهایی بدن می­باشد.

در موارد NSF پیشرفته، پوست حالت هایپر پیگمنت، سخت و ضخیم-به اصطلاح woody– به خودمی­گیرد. سفت و سخت شدن عضلات، تاندون­ها و مفاصل منجر به درد شدید و ناتوان شدن فرد در حرکت می­شود.  عوارض NSF معمولا به صورت دو طرفه و از اندام­های انتهایی به سمت اندام­های نزدیک به تنه پیشروی می­کند.  NSF  بروی پوست صورت عارضه ­ای بجا نمی­گذارد-Mochella SL et al 2004, Girardi M et al 2011-.

 

-تصویر ۱: اسکلروز در مفاصل اندام-های انتهایی به همراه علایم پوستی قابل مشاهده بروی ساعد­ها

 

همانطور که از اسم آن بر می­ آید، فیبروز سیستمیک محدود به پوست نبوده و در نقاط دیگر نظیر عضلات اسکلتی، مری، دیافراگم، ریه، توبول­های کلیوی، چشم و نقاط دیگر نیز عوارض اسکلروزیس بر جای می­گذارد. اسکلرا-Sclera– در واقع سخت شدگی به رنگ زرد و از جنس نمک فسفات کلسیم است که توسط کلاژن-Collagen– احاطه شده است. اسکلروز دیافراگم می­تواند موجب مشکلات تنفسی Respiratory Failure– و حتی مرگ شود. به استثنای اسکلروز کلیوی، یافته­های آزمایشگاهی در موارد NSF ممکن است طبیعی باشد. در تصویربرداری تشخیصی NSF با نشانه­ ها و یافته­ های تشخیصی قابل تشخیص و تمایز نیست-Ting WW et al 2003, Jimenez SL et al 2004, Todd DJ et al 2006, Girardi M et al 2011, Perez-Rodriguez et all 2009, Broome DR 2008, Evenepoel et 2004-.

 

تصویر۲: اسکلروز در چشم(صلبیه)

 

NSF چگونه رخ می­دهد؟

مکانیسم بوجود آمدن NSF بر اساس فرضیات و با تکیه بر فیزیوپاتولوژی حضور فلزات سنگین در بدن پیشنهاد شده است. در بهترین مکانیسم پیشنهادی، افردای که دچار نارسایی کلیوی هستند، پس از تزریق، کانتراست مدیا زمان بیشتری را در بدن این افراد باقی می­ماند. در این زمان طولانی تر امکان جدا شدن یون Gd+3 از شلات خود و رها شدن آن در بدن فرد افزایش می­یابد. پایداری مولکول ماده کانترست در این مرحله تعیین کننده می­باشد. به همین علت بر اساس پایداری مولکولی مواد کانترست در سه گروه High, Medium & Low Risk طبقه می­شوند-رجوع کنید به بخش مواد کانترست با پایه گادولینیوم از این سایت-. گادولینیوم ازاد شده توسط ماکروفاژ بلعیده می­شود-phagocytosis-. گادولینیوم در درون ماکروفاژ به داخل فاگوزوم منتقل شده و به احتمال زیاد پاره شدن فاگوزوم منجر به آزادشدن زنجیره­ای از مولکو­های محرک و نشانه­ای و در نهایت profibrotic cytokines می­شود. سایتوکین­های پروفیبروتیک با تحریک فیبروبلاست­ها منجر به تولید نابجا و بیش از اندازه پروتیین­های ماتریکس بین سلولی می­شوند-Abraham JL & Thacral C 2008, George SJ et al 2010, Cacheris WP et al 1990, Franano FN et al 1995, Del Galdo F et al 2010, Bagavathula N et al 2009, Edward M et al 2008, Wermuth PJ et al 2009.

-تصویر۳: شکل شماتیک مکانیسم بروز NSF در سطح سلولی

 

 

مواد کانترست بر اساس میزان احتمال آزاد شدن یون گادولینیوم از ساختارشان به گروه­های high, medium & low risk طبقه بندی می­شوند. انجام مطالعات انسانی با دوزهای بالای کانترست اخلاقی به نظر نمی رسد اما منع مصرف مواد کانترست پر خطر در افراد مبتلا به نارسایی کلیوی به طرز موثری بروز NSF را از بین برده است-Bernstein EJ & Kay J 2011-.

-جدول ۱: تقسیم بندی مواد کانترست بر اساس ریسک آنها برای بیماران کلیوی و بروز NSF

 

 

چگونه می­توان از بروز NSF پیشگیری کرد؟

از سال ۲۰۱۰ به بعد کالج رادیولوژی آمریکا گایدلاین­های خود را نسبت به این عارضه بروز کرده است. در گایدلاین­های بروز شده:

– در افراد مبتلا به نارسایی کلیوی روش­های تصویربرداری جایگزین ام آر آی با کانترست در صورت امکان ارجحیت دارد.

استفاده از کانترست high risk و یا کانترست به صورت double dose منع شده است.

– استفاده از کمترین دوز ممکن توصیه می­شود.

– در بیماران مبتلا به نارسایی جدی کلیوی همودیالیز پس از تزریق کانترست پیشنهاد می­شود-ACR Manual for Contrast Media 2017-

با ااستفاده از گایدلاین­های معتبر بروز NSF تقریبا نادر شده است. از آنجا که درمان NSF همچنان چالش جدی به شمار می­رود. پیشگیری از آن روش مطمئن تری در تضمین سلامت بیماران می­باشد.

 

 

تهیه کننده: جناب آقای دکتر کیوان خزاعی

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *