Nephrogenic Systemic Fibrosis
تاریخچه
در پایان دهه هشتاد میلادی اولین کانتراست مدیا با پایه گادولینیوم توسط سازمان غذا و داروی آمریکا تایید شد. مواد کانتراست با پایه گادولینیوم عموما بسیار ایمن محسوب میشدند زیرا مشکلات کلیوی Nephroxicity ناشی از مواد کانتراست با پایه ید را به دنبال نداشتند. استفاده از GBCA ها به سرعت فراگیر شد. در دهه ۹۰ و اوایل دهه بعد از ۲۰۰۰ میلادی این مواد در بیماران با هر سطحی از فعالیت کلیوی استفاده میشدند. در سال ۲۰۰۰ محققان دانشگاه سان فرانسیسکو گزارشی از بیماریscleromyxoedema-like cutaneous منتشر کردند. اولین مورد مربوط به سال ۱۹۹۷ بود-Cowper SE et al 2000-. وجه مشترک این موارد نیاز این بیماران به دیالیز بود. به همین دلیل نام Nephrogenic Fibrosing Dermopathy برای این عارضه انتخاب شد-Cowper SE et al 2001-. پس از مدتی کوتاه آشکار شد که NFD محدود به پوست نبوده و ارگانهای مختلفی را درگیر میکند. به همین دلیل نام NSF برای این عوارض انتخاب شد-Ting WW et al 2003, Jimenez SA et al 2004-.
در سال ۲۰۰۷ سازمان غذا و دارو آمریکا شرکتهای تولید کننده را ملزم به چاپ باکس هشدار دهنده NSF بر روی محصولات کانترست خود کرد-FDA 2007-.
جمعیت در معرض خطر
ویژگی مشترک افراد مبتلا به NSF مشکلات کلیوی میباشد. در ابتدا اکثر موارد در گیری در مشکلات کلیوی رده ۵ GFR<15ml/min مشاهده شد اما با مطالعات دقیق تر مشخص شد افرادی با GFR:15-29ml/min و حتیGFR:30-59ml/min که دچار مشکلات کلیوی مزمن اما غیرجدی نیز هستند نیز جزو مبتلایان به NSF میباشند. همچنین NSF میتواند در افرادی که دچار بیماری کلیوی حاد Acute Kidney Disease بوده و بر اثر درمان کارکرد کلیوی آنها به حالت نرمال بازگشته است رخ دهد. این افراد عموما در زمان درگیری حاد کلیوی با کانتراست MR برخورد داشتهاند.
سن، جنسیت، نژاد و علت مشکلات کلیوی جزو عوامل تاثیر گذار در ابتلا به NSF محسوب نمی شوند-Jaim SM et al 2004, Prince MR et al 2008, Sadowski EA et al 2007, Center for disease control and prevention 2007-.
علائم و یافته های کلینیکی
علایم و یافته های کلینیکی NSF به صورت عمومی میباشند. علایم اولیه شامل درد و احساس ضعف و علایم اولیه جلدی به صورت ادم Edema بافت نرم، پلاک و پاپول قرمز رنگErythematous Papules & Plaques در اندامهای انتهایی بدن میباشد.
در موارد NSF پیشرفته، پوست حالت هایپر پیگمنت، سخت و ضخیم-به اصطلاح woody– به خودمیگیرد. سفت و سخت شدن عضلات، تاندونها و مفاصل منجر به درد شدید و ناتوان شدن فرد در حرکت میشود. عوارض NSF معمولا به صورت دو طرفه و از اندامهای انتهایی به سمت اندامهای نزدیک به تنه پیشروی میکند. NSF بروی پوست صورت عارضه ای بجا نمیگذارد-Mochella SL et al 2004, Girardi M et al 2011-.
-تصویر ۱: اسکلروز در مفاصل اندام-های انتهایی به همراه علایم پوستی قابل مشاهده بروی ساعدها
همانطور که از اسم آن بر می آید، فیبروز سیستمیک محدود به پوست نبوده و در نقاط دیگر نظیر عضلات اسکلتی، مری، دیافراگم، ریه، توبولهای کلیوی، چشم و نقاط دیگر نیز عوارض اسکلروزیس بر جای میگذارد. اسکلرا-Sclera– در واقع سخت شدگی به رنگ زرد و از جنس نمک فسفات کلسیم است که توسط کلاژن-Collagen– احاطه شده است. اسکلروز دیافراگم میتواند موجب مشکلات تنفسی –Respiratory Failure– و حتی مرگ شود. به استثنای اسکلروز کلیوی، یافتههای آزمایشگاهی در موارد NSF ممکن است طبیعی باشد. در تصویربرداری تشخیصی NSF با نشانه ها و یافته های تشخیصی قابل تشخیص و تمایز نیست-Ting WW et al 2003, Jimenez SL et al 2004, Todd DJ et al 2006, Girardi M et al 2011, Perez-Rodriguez et all 2009, Broome DR 2008, Evenepoel et 2004-.
تصویر۲: اسکلروز در چشم(صلبیه)
NSF چگونه رخ میدهد؟
مکانیسم بوجود آمدن NSF بر اساس فرضیات و با تکیه بر فیزیوپاتولوژی حضور فلزات سنگین در بدن پیشنهاد شده است. در بهترین مکانیسم پیشنهادی، افردای که دچار نارسایی کلیوی هستند، پس از تزریق، کانتراست مدیا زمان بیشتری را در بدن این افراد باقی میماند. در این زمان طولانی تر امکان جدا شدن یون Gd+3 از شلات خود و رها شدن آن در بدن فرد افزایش مییابد. پایداری مولکول ماده کانترست در این مرحله تعیین کننده میباشد. به همین علت بر اساس پایداری مولکولی مواد کانترست در سه گروه High, Medium & Low Risk طبقه میشوند-رجوع کنید به بخش مواد کانترست با پایه گادولینیوم از این سایت-. گادولینیوم ازاد شده توسط ماکروفاژ بلعیده میشود-phagocytosis-. گادولینیوم در درون ماکروفاژ به داخل فاگوزوم منتقل شده و به احتمال زیاد پاره شدن فاگوزوم منجر به آزادشدن زنجیرهای از مولکوهای محرک و نشانهای و در نهایت profibrotic cytokines میشود. سایتوکینهای پروفیبروتیک با تحریک فیبروبلاستها منجر به تولید نابجا و بیش از اندازه پروتیینهای ماتریکس بین سلولی میشوند-Abraham JL & Thacral C 2008, George SJ et al 2010, Cacheris WP et al 1990, Franano FN et al 1995, Del Galdo F et al 2010, Bagavathula N et al 2009, Edward M et al 2008, Wermuth PJ et al 2009.
-تصویر۳: شکل شماتیک مکانیسم بروز NSF در سطح سلولی
مواد کانترست بر اساس میزان احتمال آزاد شدن یون گادولینیوم از ساختارشان به گروههای high, medium & low risk طبقه بندی میشوند. انجام مطالعات انسانی با دوزهای بالای کانترست اخلاقی به نظر نمی رسد اما منع مصرف مواد کانترست پر خطر در افراد مبتلا به نارسایی کلیوی به طرز موثری بروز NSF را از بین برده است-Bernstein EJ & Kay J 2011-.
-جدول ۱: تقسیم بندی مواد کانترست بر اساس ریسک آنها برای بیماران کلیوی و بروز NSF
چگونه میتوان از بروز NSF پیشگیری کرد؟
از سال ۲۰۱۰ به بعد کالج رادیولوژی آمریکا گایدلاینهای خود را نسبت به این عارضه بروز کرده است. در گایدلاینهای بروز شده:
– در افراد مبتلا به نارسایی کلیوی روشهای تصویربرداری جایگزین ام آر آی با کانترست در صورت امکان ارجحیت دارد.
– استفاده از کانترست high risk و یا کانترست به صورت double dose منع شده است.
– استفاده از کمترین دوز ممکن توصیه میشود.
– در بیماران مبتلا به نارسایی جدی کلیوی همودیالیز پس از تزریق کانترست پیشنهاد میشود-ACR Manual for Contrast Media 2017-.
با ااستفاده از گایدلاینهای معتبر بروز NSF تقریبا نادر شده است. از آنجا که درمان NSF همچنان چالش جدی به شمار میرود. پیشگیری از آن روش مطمئن تری در تضمین سلامت بیماران میباشد.
تهیه کننده: جناب آقای دکتر کیوان خزاعی
